急性有机磷农药中毒病人护理

学习目标1、熟悉有机磷农药中毒的发病机制2、掌握有机磷农药中毒临床表现3、掌握阿托品使用原则、阿托品化表现4、掌握胆碱脂酶复能剂应用注意事项5、了解迟发性神经病及中间综合症的表现有机磷农药分类(LD50)1.剧毒类:LD5010mg/kg,甲拌磷.内吸磷2.高毒类:LD5010~100mg/kg甲氨磷.敌敌畏3.中毒类:LD50100~1000mg/kg敌百虫.乐果4.低毒类:LD501000~5000mg/kg，马拉硫磷低毒类中等毒高毒类剧毒类中毒原因1、生产用及使用过程不当2、生活性中毒呼吸道吸入皮肤、衣物污染农药配制与喷洒过程毒物的体内过程毒物的代谢：肝脏内浓度最高主要由肾脏排出（二）毒理吸收消化道呼吸道完整皮肤（主要途径）中毒机制1、抑制胆碱脂酶2、抑制神经靶酯酶:迟性性周围神经病3、中间综合征:突触后,神经--肌接头功能障碍有机磷农药中毒机制Ach与AchE复合物胆碱乙酸乙酰化AchE乙酰水解酶有机磷农药磷酰化胆碱酯酶Ach胆碱酯酶酶解部位阴离子部位突触小泡胆碱能神经末梢磷酰化胆碱酯酶的形成，使胆碱酯酶失去分解Ach的能力造成Ach的大量积聚，出现胆碱能神经过度兴奋的表现抑制胆碱脂酶乙酰胆碱胆碱酯酶乙酰+胆碱有机磷+胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱过量蓄积.产生胆碱能神经功能紊乱兴奋抑制胆碱能神经1、植物神经节前纤维(交感.付交感)2、副交感神经节后纤维3、横纹肌运动神经肌肉接头4、控制汗腺分泌和血管收缩交感节后纤维5、部分中枢神经系统症状和程度相关因素1、种类2、数量3、机体状况4、侵入途径分布肝脏肾脏肺脾透过血脑屏障代谢氧化－毒性增强（活化作用）水解－毒性减低（解毒作用）•排泄：代谢产物主要随尿排出•毒作用机制诊断诊断依据1、《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8-2002）2、职业接触史3、临床表现4、全血胆碱酯酶活性5、职业卫生调查资料有机磷农药急性中毒临床表现2．烟碱样症状：心动过速、血压升高；兴奋(全身紧束感，肌束震颤等)↓抑制(呼吸肌麻痹等)1．毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；呼吸道痉挛、分泌物增多；流涎、多汗；视物模糊、瞳孔缩小；严重者肺水肿、大小便失禁；3．中枢神经系统症状：头痛、头昏，乏力，烦躁；昏迷、抽搐、脑水肿；呼吸麻痹等危及生命中枢神经系统运动神经骨骼肌收缩睫状肌收缩平滑肌收缩腺体分泌增加瞳孔括约肌收缩心血管活动抑制副交感神经汗腺分泌增加交感神经肾上腺心、血管、平滑肌Ach－乙酰胆碱；NA－去甲肾上腺素急性中毒的处理原则1、立即终止接触毒物2、清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物3、促进人体内已被吸收的毒物排出4、使用特效解毒剂5、保护重要脏器及对症支持治疗用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。用清水或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者2％碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰无农药气味为止。如无洗胃设备，病人又处于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服。轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此反复多次进行，直至呕吐出的水达到要求为止。利尿吸氧血液透析迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。清除毒物，防止继续吸收皮肤、头发、指甲污染：肥皂水或5％NaHCO3溶液（敌百虫除外）、清水、温清水（忌用热水）清洗。口服中毒者：温水或2％NaHCO3溶液（敌百虫忌用）彻底灌胃。眼部污染：清水或2％NaHCO3溶液冲洗。中毒救治清洗：经口中毒者应反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。解毒剂的应用乙酰胆碱拮抗剂（阿托品）－早期、足量、反复给药复能剂－氯磷定（首选）、解磷定对症支持治疗，防止并发症急性有机磷中毒的鉴别诊断项目有机磷中毒急性胃肠炎中暑安眠药中毒病史有接触史或口服史有不清洁食物史有高温接触史有服药史多汗明显不明显不明显无瞳孔缩小明显无无有肌束震颤有无可有腓肠肌痉挛无体温正常或稍高常增高高热或正常多正常血ChE降低正常正常正常迟发性神经病1、时间：急性中毒症状消失后2-3周。2、部位：四肢末端，下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩3、原因：抑制神经靶酯酶并使其老化4、中枢神经系统症状中间综合症1、时间：急性中毒症状缓解后，迟发性神经病前。24-96H2、表现：突然出现呼吸困难，并进行性加重，不及时救治可导致死亡。3、原因：胆碱脂酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头突触后功能实验室检查1.全血胆碱酯酶活力测定正常值：5000-12000IU/L2.尿中有机磷杀虫药分解产物测定救治原则1、CPR（呼吸心跳停止）2、迅速清除毒物：彻底、反复3、解毒剂的应用1.胆碱酯酶复能剂2.抗胆碱药：阿托品4、对症治疗：主要死因呼吸衰竭解磷注射液成分：苯那辛+阿托品+氯磷定作用:对抗毒蕈碱样.烟碱样.中枢神经系统症状.对失活胆碱脂酶较强复活作用剂量:首次轻度:1~2mlIM、IV中度:2~4ml重度:4~6ml胆碱脂酶复能剂机制：分解磷酰化胆碱酯酶，恢复胆碱酯酶活力药物：解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷、作用：解除烟碱样作用时间：早期应用、持续不超过72h胆碱脂酶复能剂使用注意1.早期使用：48-72H前2.首次足量：肌颤消失、全血胆碱酯酶活力50-60%以上3.合并用药：与阿托品合用4.注意配伍禁忌5.防止药液外漏6.注意副反应7.密切观察.防止中毒应用阿托品的观察与护理1、作用机制：同乙酰胆碱竞争乙酰胆碱（M）受体2、缓解毒蕈碱样作用、对抗呼吸中枢抑制对烟碱样作用、恢复胆碱酯酶活力无作用原则:早期.足量.快速.反复给药，以达到“阿托品化”阿托品化表现即：瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干及皮肤干燥、心率增快（90-100次/分）、肺内湿啰音消失。对症治疗死因：1、肺水肿2、呼吸衰竭肌平滑肌骨骼肌心肌肌平滑肌骨骼肌心肌肌肌平滑肌骨骼肌心肌反跳与猝死的防止（2-7天）1、分秒必争2、解毒剂使用尽早.及时.足量.3、防止脏器衰竭4、定期测定胆碱脂酶活力5、注意反跳先兆症状6、处理:立即静脉补充阿托品，再次达到阿托品化护理要点1、评估要点2、病情观察3、呼吸道护理4、反复洗胃5、用药护理:阿托品化，阿托品中毒6、给予营养或输液7、预防和治疗水肿、高热护理8、警惕多脏器功能衰竭9、防病指导一评估要点1.一般情况：有有机磷农药接触史或有可疑毒物接触史（口服、吸入、皮肤及黏膜接触）；发病突然；口中、身体表面及呕吐物有大蒜味。2.专科情况（1）轻度中毒：头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、多汗、视力模糊、瞳孔缩小不明显，血胆碱酯酶活力为正常的50%-70%。（2）中度中毒：除上述症状外，有肌束震颤、瞳孔明显缩小、大汗、腹痛。血胆碱酯酶活力为正常的30%-50%。（3）（3）重度中毒：除上述症状外，瞳孔明显缩小如针尖样、呼吸困难、脑水肿、发绀、肌束震颤明显、大小便失禁、昏迷。血胆碱酯酶活力降至30%以下。3.实验室及其他检查（1）全血胆碱酯酶活力测定：全血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷中毒的特异性指标。（2）尿有机磷分解产物测定：有机磷分解产物测定可作为毒物接触的标志。（3）血、胃内容物和大便中的有机磷农药检测。【护理诊断/问题】1.清理呼吸道无效：与中毒后分泌物增多、病人昏迷不易咳出有关。2.有误吸的危险：与意识障碍、洗胃等操作有关3.有误吸的危险：与洗胃时病人不合作有关。4.体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关5.营养失调：低于机体需要量6.知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识5.恐惧、焦虑：与担心预后有关7.自我形象紊乱：与病人轻生理念有关护理目标1.水电解质保持平衡；2.呼吸道通畅，患者未发生误吸；3.营养状况得到改善；4.对于有机磷中毒方面相关知识有所了解；5.情绪稳定，能表达自己的不适及缓解方法。护理措施1.病情观察有机磷农药中毒病情变化快，因此，应密切观察病情，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化，了解全血胆碱酯酶活力测定的结果，便于掌握治疗和护理的效果，并向医生报告。2.清除毒物的护理洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，洗胃后若保留胃管，遵医嘱定时洗胃，观察洗胃液有无蒜臭味，向医生报告，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物用清水冲洗皮肤外，还应注意指甲缝隙、头发是否清洗过，避免遗留毒物，引起病情反复。3.保持呼吸道通畅昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。4.注意药物副作用的观察遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复活剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。5.做好生活护理并预防感染对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理，定时翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。6.加强心理护理有机磷中毒的一个重要原因是病人服毒自杀。所以待病人苏醒后，医护人员应针对服毒原因给予安慰，关心体贴病人，不歧视病人，为病人保密，让家属多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。7.在做各种操作时，应向家属说明其必要性，以得到家属的配合。护理评价1.呼吸道通畅，无误吸等情况发生2.水电解质恢复平衡3.营养状况得到改善4.对于有机磷中毒方面相关知识有所了解5.情绪稳定健康教育1、普及预防有机鳞中毒的有关知识，严格执行操作规程，食用污染过农药的水果一定清洗干净。2、出院后仍需在家休息2-3周，按时服药，不可单独外出，防止迟发性神经损害。3、自杀中毒者出院时做好心理护理，争取家人及朋友的帮助支持。严格执行农药登记管理法规―《中华人民共和国农药登记管理条例》、《农药安全使用规定》等加强农药运输、销售、贮存和使用的管理普及农药中毒防范知识，加强农药安全操作培训，加强个人防护改进农药生产工艺及施药器械，防止跑、冒、滴、漏加强农药生产和使用的工人就业前体检和定期健康监护预防农药中毒农药使用指导农药瓶回收农药喷洒时的防护农药安全使用操作规程施用农药时穿戴防护衣物不可吸烟或进食勿用破漏的喷药用具早晨或傍晚施药避免中午或天气炎热时喷药喷嘴阻塞时，勿用口去清除不可逆风喷药勿让未成年人施用农药调配农药时要穿戴防护衣物勿使用家庭器具调配勿污染水源农药安全使用操作规程施用农药后以大量的水及肥皂彻底清洗身体暴露部位勿随意丢弃未用完的农药及其空容器勿将用剩的农药倾倒在河流或池塘中