急性超容血液稀释对靶控输注异丙酚血药浓度及系统性能的影响

急性超容血液稀释对靶控输注异丙酚血药浓度及系统性能的影响*王江1郑宏1曹兴华1刘进21新疆医科大学第一附属医院麻醉科，乌鲁木齐830054；2四川大学华西医院麻醉科，成都610000关键词：异丙酚靶控输注急性超容性血液稀释血药浓度急性超容血液稀释（AHHD）作为围术期血液保护的手段之一已广泛应用于临床实践。它不仅具有与急性等容血液稀释同样的血液保护作用，而且还具有省时、经济、操作简便，易于推广应用等特点〔1〕。同时，靶控输注（TCI）作为静脉麻醉剂的主要输注手段也逐渐被临床所接受，而且二者在临床上常常同时应用。尽管目前对AHHD和TCI的基础理论及临床应用的研究已逐步深入，但血液稀释对TCI静脉麻醉剂药代动力学的影响却未见报道。本研究旨在探讨血液稀释条件下异丙酚TCI血药浓度的变化规律并评价TCI系统性能，为血液稀释条件下安全实施异丙酚TCI提供理论依据。1资料和方法1.1用电脑、南非Stellenbosch大学JFCoetzee和RPina编写的Stelpump1.07软件、电缆R232串行口和Graseby3500泵组成TCI系统，选用Tackley药代动力学参数。1.2随机选择36例20～54岁、体重49～72kg、男女各18例、ASAⅠ～Ⅱ级择期骨科手术患者，分为稀释组（n=18）和对照组（n=18）。预计手术出血量＞1000ml，肝肾及凝血功能正常，血球压积（Hct）35%，血红蛋白（Hb）120g﹒L-1。术前30min肌注阿托品0.007～0.01mg﹒kg-1,术前1h肌注苯巴比妥钠1～2mg﹒kg-1。入室后分别行桡动脉、右颈内静脉、左肘静脉穿刺置管行测压、采血和输液。以靶浓度3µg﹒ml-1行TCI，意识消失后给予芬太尼2µg﹒kg-1、维库溴铵0.1mg﹒kg-1行气管插管；10min再分别追加芬太尼2µg﹒kg-1、维库溴铵0.08mg﹒kg-1维持麻醉至试验结束。1.3入室后稀释组病人在最初30min内输入复方乳酸林格氏液10ml﹒kg-1以补充生理需要量，完毕后行TCI，TCI10min时开始输入6%羟乙基淀粉(HES200/0.5)20ml﹒kg-1于30min内输完；对照组在入室后的70min内共输复方乳酸林格氏液10ml﹒kg-1。两组受试者所输入的液体均置入温水箱中保温达35Co，所有病人均用毛毯保温。血液稀释与麻醉过程中，连续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）、中心静脉压（CVP）和体温（T）。体温探头放在鼻咽部，放置深度8-10cm。血液稀释过程中每10min采动脉血1ml，测定Hct和Hb（I-SAT,EastWindsor,NJ08520,USA），以判断血液稀释的程度。整个试验过程均不使用吸入麻醉剂并在手术开始前结束。1.4采样时点麻醉诱导前、TCI开始后2、5、10、20、30、40、50、60、62.5、65、70、75、80、85、90min。每一时点采血1ml，置入肝素抗凝试管，即刻离心（3000r/min），取血浆置于-70℃冰箱保存直至检测。用气-质联机（美国安捷伦科技公司）测定异丙酚血浆药物浓度。1.5统计学处理所有数据应用SPSS11.12软件处理，Hb和Hct采用单因素方差分析。稀释组与对照组之间以及两组与靶浓度之间的血药浓度的比较采用成组t检验；每个时点靶浓度与实测浓度的均数比较采用配对t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。用系统偏离度(MDPE)，精确度(MDAPE)，摆动度（wobble）等指标评价TCI系统性能〔5〕。2结果2.1受试者一般资料*基金项目:中国博士后科研基金资助金项目[中博基（2002）17号两组患者的年龄、性别、体重、身高和输注总量的差异均无统计学意义（P＞0.05）见表1。在整个试验过程中两组体温差异无统计学意义，变化范围±0.7℃。表1受试者一般资料组别性别（m/f）年龄（岁)体重(kg)身高(cm)异丙酚用量(ml)对照组9/938±1160±8165±747±9稀释组9/936±1255±9162±847±92.2与基础值比较，各时点的Hb和Hct差异均有统计学意义AHHD结束时，Hb与Hct分别较基础值降低30.8%、31.3%；AHHD后20min的Hb和Hct分别较基础值降低26.6%、27.7%；达中度血液稀释程度。AHHD对受试者Hb和Hct的影响见表2。表2AHHD对受试者Hb和Hct的影响（x±S）项目基础值输入生理量后AHHD结束AHHD20min后Hb（g﹒L﹣1）130±14120±17*90±15**96±14**Hct(%)38±335±5*26±4**28±4**注：与基础值比较，*P＜0.05**P＜0.012.3AHHD对异丙酚TCI血药浓度的影响见表3。表3AHHD期间异丙酚TCI的血药浓度变化（x±S）时点TCI期间时点TCI停止后靶浓度对照组稀释组靶浓度对照组稀释组minµg﹒ml﹣1µg﹒ml﹣1µg﹒ml﹣1minµg﹒ml﹣1µg﹒ml﹣1µg﹒ml﹣123.04.9±1.23.9±1.2*##62.52.4±0.12.0±0.41.3±0.2**##53.04.8±1.23.5±0.8**#652.0±0.01.6±0.41.1±0.3**##103.04.6±1.13.6±0.8**#701.6±0.01.3±0.40.9±0.2**##203.04.3±1.03.3±1.4**751.4±0.01.1±0.30.8±0.2**##303.03.7±0.82.6±0.6**#801.2±0.01.0±0.20.7±0.1**##403.03.6±0.92.2±0.6**##851.1±0.00.9±0.20.7±0.1**##503.03.4±0.82.2±0.5**##901.0±0.00.8±0.20.6±0.1**##603.03.4±0.82.3±0.5**##注：与对照组比较，*P＜0.05**P＜0.01。与靶浓度比较，#P＜0.05##P＜0.012.4TCI输注期间稀释组在各时点的血药浓度均明显低于对照组（P＜0.05），最大降幅为38.5%。如图2所示，稀释组的血药浓度随着血液稀释的进行，由血液稀释前明显高于靶浓度到逐渐接近并最终低于靶浓度。注：粗实线为靶浓度，细实线为稀释组个体血药浓度。图1AHHD期间异丙酚TCI时受试者血药浓度的个体变化趋势注：细实线为预测浓度，粗实线为靶浓度，细虚线为实测浓度图2AHHD期间异丙酚TCI时受试者血药浓度的总体变化趋势2.5异丙酚TCI期间稀释组系统偏离度和精确度均优于对照组，AHHD对异丙酚TCI系统性能的影响见表4。表4AHHD期间TCI系统性能的评价指标变量TCI期间TCI停止后对照组输入生理量后AHHD结束AHHD20min对照组稀释组MDPE（%）30.7116.95-15.38-27.18-17.70-39.44MDAPE（%）31.4420.4021.9027.1821.0839.44Wobble（%）24.0920.189.8711.1315.788.843讨论探讨血液稀释对异丙酚TCI系统性能的影响，至关重要的是如何在量化血液稀释程度、如何在一定时间内维持血液稀释状态相对稳定的基础上探讨血药浓度的变化规律。本研究对血液稀释程度的把握采用定性与定量相结合的方法。首先从定量出发，补充生理需要量，排除机体脱水、有效循环血量不足等非处理因素。结果表明：Hb和Hct分别较基础值降低30.8%和31.3%，达到中度血液稀释的标准。采用中度血液稀释的原因为：（1）因失血等原因造成朮前轻、中度血液稀释的现象在临床上极为常见。（2）中度血液稀释既能使受试者的心肺功能状态和血流动力学基本稳定，又能充分观察对TCI系统性能的影响。（3）避免因过度稀释所带来对内稳态的影响以及血管外肺水含量的增加等副作用〔6〕。因6%羟乙基淀粉(HES200/0.5)的半衰期为2～4h，故采用该液体扩容既可满足试验观察的需要，又可保持血液稀释的相对稳定。本研究选择TCI开始10min时实施AHHD，是因为此时的异丙酚靶血浆药物浓度与靶效应室浓度基本达到平衡，目的是希望机体血药浓度基本达到稳态时，观察血液稀释对异丙酚血药浓度和TCI系统性能的影响。对照组在TCI运行的过程中，实测血药浓度从2min高于靶浓度的62.3%到60min的13%，呈现先高后低的趋势，随着异丙酚TCI时间的延长，逐渐接近靶浓度。稀释组在生理需要量限时补充后由于血容量的增加，单位容积内血药浓度降低引起稀释组血药浓度明显低于对照组。随着血液稀释的进行，血容量逐渐增加，导致血药浓度呈渐进性下降。因此在血液稀释的历程中，实测血药浓度的变化与靶浓度比较其趋势为：由初期高于靶浓度31%，到中期接近靶浓度，直至后期低于靶浓度38.5%。由此可见，中度血液稀释使TCI系统运行过程中出现了靶浓度先低估后高估血药浓度的趋势，靶浓度高估实测血药浓度的现象常出现在血液稀释的中后期。在TCI的整个过程中稀释组的实测血药浓度自始至终低于对照组，血液稀释前、中、后及TCI停止输注后稀释组的实测血药浓度分别低于对照组23%，31%，34%和28%。血液稀释后血药浓度降低是中央室容积扩大，中央室向周边室转运速率（k12）明显加快的结果（本课题系列研究结果之一）。对于TCI系统性能，通常认为若偏离度﹤15%、精确度﹤30%即可应用于临床。结果表明：对照组与稀释组的TCI系统性能均超出临床可接受范围，两组比较稀释组的性能优于对照组，这表明血液稀释扩大了受试者的中央室容积，从而更接近外国人应用Tackley参数行TCI的实际情况。因此，血液稀释可致异丙酚TCI血药浓度明显下降，系统先低估后高估实测血药浓度，原因是血液稀释扩大了中央室容积。参考文献〔1〕LarsLM,EntholznerEK,MichaelK,etal.Preoperativeacutehypervolemichemodilutionwithhydroxyethylstarch:analternativetoacutenormovolemichemodilrtion?AnesthAnalg,1997,84:26.〔2〕TackleyRM,LewisGTR,RobertsCP,etal.Computer-controlledinfusionofpropofol.Br.JAnaesth,1989,62:46-53.〔3〕GuittonJ,DesageM,LepapeA,etal.Quantitationofpropofolinwholebloodbygaschromatography-massspectrometry.J.Chromatogr.B,1995,669:358-365.〔4〕ElbastW,GuittonJ,DesageM,etal.Comparisonbetweengaschromatography-atomicemissiondetectionandgaschromatography-massspectrometryfortheassayofpropofol.J.ChromatogrB,1996,686:97-102.〔5〕ContzeeJF,GlenJB,WiumCA,etal.Pharmacokineticmodelselectionfortargetcontrolledinfusionsofpropofol.Anesthesiology,1995,82，1328-1345.〔6〕于布为,顾敏杰,薛庆生.急性超容量血液稀释对氧供、氧耗、循环血容量和血管外肺水的影响.临床麻醉学杂志,2003,1:23-26.作者简介王江，女，37岁，副主任医师，麻醉医学，新疆乌鲁木齐市鲤鱼山路1号，邮编83000，电话[phone]，e-mail:[e-mail]