急症患者抗菌药的合理应用

急症患者抗菌药的合理应用抗菌药的作用防治细菌感染及细菌性传染病的有效药物改善难治疾患预后、生存率的重要保证常用与滥用急症含抗菌药处方30%不合理用药40%合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案基本思路病原不明者，按经验疗法给药发挥中、重度细菌感染尽力明确病原菌每个品种最突出的药理特点菌药急症应用抗菌药注意事项•掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感染者，或老幼患者可适当放宽指征。•用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查，包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不明的感染，更应重视。•在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对1—2种最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原明确后可再调整。•药物以常用药为主，如ß—内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备用药、二线药一般不选。•正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静推。•抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。葡萄球菌感染的药物选择首选可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮链球菌、肠球菌感染溶血链青G红、林可、SMZ－TMP草绿链青G＋庆万古肺球青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮G＋杆菌感染李斯德菌氨苄红、SMZ－TMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌G－球菌感染淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林、氯霉素大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠肝菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物绿脓杆菌头孢他啶、妥布霉素氧氟沙星、环丙沙星、氟拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属哌拉西林其他氨基糖甙类不动杆菌属氨基糖甙类哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类粪产碱菌类哌拉西林三代头孢菌素其他致病菌感染脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上其他致病菌感染支原体实验室诊断未成为常规衣原体真菌增多，药物有限，两性B应用有限结核杆菌见多，耐药经验疗法(血源感染）感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可、红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±氨基苷±氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌±氨基苷绿脓经验疗法（脑膜炎）感染特点可能致病菌首选药次选药2m肠杆菌科氨苄青、哌拉氨苄青＋庆大B链三代头孢肠球菌2m-10y流感杆菌肺球氨苄青＋氯呋新、三代头孢脑膜炎双球成人肺球脑膜炎双球青、氨苄青曲松、噻肟感染特点可能致病菌首选药次选药免疫缺陷肺球三代头孢哌拉＋氨基苷嗜酒脑膜炎双球60y肠杆菌科绿脓、流感李斯德菌脑外手术后金葡、绿脓三代头孢美罗培南±肠杆菌科+万古氨基苷经验疗法（脑外伤后）感染特点可能致病菌首选药次选药3d肺球青，氨苄青曲松、噻肟A链4d同脑外手术后经验疗法（脑脓肿）感染特点可能致病菌首选药次选药继发于鼻窦炎草绿链青氨苄青或万古或紫绀型先心继发于中耳炎、厌氧菌、三代头孢乳突炎、肺脓肿肠杆菌科+甲硝唑手术创伤后金葡、肠杆菌科耐酶青+哌拉万古+三代头孢哌拉+三唑巴坦抗菌药吸收Tmax口服1~2h，肌注30’~40’口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多西、氧氟、洛美、氟罗、依诺SMZ，SD5FC，甲硝唑，异菸肼组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSP浓度≧MICCSP浓度≧MICCSP浓度MICCSP中浓度难测氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（0.8/d）两性B利福平呋新酮康唑乙胺丁醇西丁（0.4/d）乙硫异烟胺氨曲南伊曲康唑氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古b-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉青霉素类的抗菌谱不产酶G＋产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇沙雷菌青G+++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑++++－16.78氯唑+++++－18.29.1双氯++++++－－23.8氟氯+++~++++++－略高同上青G±+++++－－广谱青的MIC（mg/L）羧苄哌拉阿洛美洛金葡（酶一）1.250.780.20.2肺球0.150.010.10.025肠球250.40.51大肠12.50.81-81-2肠杆501.612.52-8肺杆2503.112.512.5流感0.5-320.020.060.2绿脓506.512.525脆弱4-128251-1281-128头孢特点具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素抗菌谱G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++G＋G－耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢Ⅰ、噻吩++++中中中单低体内代谢头孢Ⅱ、噻啶++++++不耐高低明显入CSF头孢Ⅳ、氨苄+~+++耐低低低头孢Ⅴ、唑啉++++++耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低无钠、口服+注射第一代头孢第二代头孢G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟cefepime口服头孢克罗Cefaclor二代血浓度较高，进食影响小呋新酯二代生物利用度36~52%，价昂克肟Cefixime三代对多数肠杆菌科细菌有效、半衰期长布烯Ceftibuten三代抗菌特点类似克肟，生物利用度高(75~90%)其他b-内酰胺类头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b-内酰胺酶抑制剂单环类舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×国产√×b－内酰胺酶抑制剂优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷++～++++++++～+++不动杆菌肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食单胞菌+++中枢感染++氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三巴坦头霉素二代头孢特点＋抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan头孢西丁头孢美唑对需氧菌+++++对厌氧菌+++++对脆弱类杆菌+++++-++对酶稳定稳定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推1g124.8mg/l354.5mg/lCSF+++氧头孢烯类拉氧头孢Moxalactam出血倾向氟氧头孢Flomoxef血浓度高、未见出血倾向三代头孢＋抗厌氧菌亚胺培南Imipenem特广谱G＋、G－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发碳青霉烯类美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性++++单环类氨曲南Aztreonam窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌对不动杆菌、产碱、厌氧菌差耐酶低毒与青、头孢无交叉过敏适应症G－菌危重感染多重耐药G－菌感染G－菌脑膜炎淋病免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染院内感染对青、头孢过敏者G－菌感染上海地区医院部分肠杆科细菌ESBLS的检出率细菌检出率范围大肠杆菌17.9％1.5～21.3克雷伯菌33.1％24.3~54.9肠杆菌属17.8％8.2~38.6枸橼酸杆菌13.0％13.4~39.0变形杆菌4.8％0~15.3沙雷菌4.5％摩根菌1.8％部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较药物大肠杆菌克雷伯菌枸橼酸杆菌产酶非产酶产酶非产酶产酶非产酶哌拉西林96.556.597.732.396.050.3头孢V94.021.497.422.5100.054.7头孢呋新92.614.795.416.8100.039.1氨曲南32.14.067.312.861.522.6头孢美唑14.26.917.39.254.254.5产ESBLS与非产酶株对酶抑制复方剂的耐药率药物大肠杆菌克雷伯菌产酶非产酶产酶非产酶优力新66.024.180.622.2力百汀26.112.730.712.9特美汀23.86.723.15.7舒普深12.01.031.00特治星02.829.21.4ESBLs的检测耐氨曲南＋耐头孢噻肟或他定ESBLS感染的用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类*四代头孢不确切氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌4-8h稳定不需作过敏试验耐纯化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜氨基苷对细菌钝化酶的稳定性乙酰转移酶卡庆妥奈替阿米异帕AAC(3)-Ⅰ－＋±±－－AAC(3)-Ⅱ＋＋＋－－－AAC(3)-Ⅲ＋＋＋－－－AAC(3)-Ⅳ＋＋＋－－－AAC(2’)－＋＋－－－AAC(6’)-Ⅰ－不定＋＋＋－AAC(6’)-Ⅱ＋不定＋＋＋－AAC(6’)-Ⅲ＋不定＋＋±－AAC(6’