心脑血管药理、食管癌放疗增敏NCCN4

化疗所致恶心呕吐的防治进展复旦大学附属肿瘤医院化疗科常建华2009.7.5目录化疗所致恶心/呕吐止吐药物的作用机理和分类NCCN推荐的预防性止吐方案预防化疗所致恶心/呕吐的基石–5－HT3受体拮抗剂提高5-HT3受体拮抗剂的疗效–NK1受体拮抗剂–皮质类固醇激素恶心和呕吐是化疗常见副反应•接受化疗的肿瘤患者的恶心/呕吐发生率高达70-80%，预期性恶心/呕吐发生率为10-40%。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.化疗所致恶心/呕吐的危害对化疗的不依从性水、电解质失衡营养丢失厌食自理能力受损体力与精神状态下降伤口开裂食管撕裂NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.化疗药物的致吐性（1/2）高致吐性：90%AC联合（阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺），六甲密胺，顺铂≥50mg/m2，环磷酰胺(1500mg/m2)，卡氮芥250mg/m2，氮烯咪胺，Mechlorethamine，链氮霉素，甲基苄肼（口服）中致吐性：30%-90%阿地白介素12-15百万单位/m2，氨磷汀300mg/m2，三氧化砷，氮杂胞苷，苯达莫司汀，白消安4mg/天，卡铂,卡氮芥≤250mg/m2，顺铂50mg/m2,环磷酰胺1500mg/m2，环磷酰胺（口服），阿糖胞苷1g/m2，更生霉素，柔红霉素，阿霉素,表阿霉素，依托泊苷（口服），去甲氧柔红霉素，异环磷酰胺，伊马替尼（口服）*，伊立替康，洛莫司汀，苯丙酸氮芥50mg/m2，甲氨喋呤250mg/m2,奥沙利铂75mg/m2，替莫唑胺（口服），长春瑞滨（口服）按不预防时呕吐发生的频率分：*不推荐每日应用止吐药NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.低致吐性：10%-30%氨磷汀≤300mg/m2，贝沙罗汀，卡培他滨，阿糖胞苷（低剂量）100-200mg/m2，多西紫杉醇，紫杉醇，脂质体紫杉醇，阿霉素，依托泊苷，氟达拉滨（口服），5-氟尿嘧啶，吉西他滨，伊沙匹隆，甲氨喋呤50mg/m2250mg/m2，丝裂霉素，米托蒽醌，尼罗替尼，培美曲塞，托泊替康，伏立诺他极低致吐性：10%-30%阿仑单抗，α-干扰素，门冬酰胺酶，贝伐单抗，博来霉素,硼替佐米，白消安，西妥昔单抗，苯丁酸氮芥（口服），克拉屈滨，地西他滨，尼白介素，达沙替尼，右丙亚胺，厄洛替，氟达拉滨，吉非替尼，吉妥单抗，羟基脲（口服），拉帕替尼，来那度胺，苯丙酸氮芥（美法仑，口服低剂量），甲氨喋呤≤50mg/m2，奈拉滨，帕尼单抗，喷司他丁，利妥昔单抗（美罗华），索拉非尼，舒尼替尼，坦西莫司，沙利度胺，硫鸟嘌呤（口服），曲妥单抗，戊柔比星，长春花碱，长春新碱，长春瑞滨化疗药物的致吐性（2/2）NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.急性恶心/呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解,一般用药后5-6小时最高峰。迟发性恶心/呕吐：用药24小时后出现，常见于顺铂，卡铂，环磷酰胺，和阿霉素。顺铂引起的迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。预期性恶心/呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。突破性恶心/呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的恶心/呕吐。难治性恶心/呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。化疗所致恶心/呕吐的分类NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.化疗诱发呕吐可能机制化疗大脑皮层延髓小肠化学诱导区呕吐中枢神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.参与呕吐的神经递质呕吐中枢5-HT组胺内啡肽乙酰胆碱GABAP物质多巴胺NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.止吐药物的机理和分类止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.多巴胺受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂多巴-5-HT3受体拮抗剂NK1受体拮抗剂吩噻嗪类丁酰苯类昂丹司琼格拉司琼托烷司琼多拉司琼雷莫司琼阿扎司琼帕洛诺司琼—第二代甲氧氯普胺阿瑞吡坦福沙吡坦沃氟匹坦卡索匹坦第一代止吐药根据作用部位的分类TortoricePV,etal.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.NavariRM.JSupportOncol.2003;1:89-103.化疗诱发区５－HT3受体拮抗剂NK1-受体拮抗剂吩噻嗪类丁酰苯类甲氧氯普胺大脑皮质苯二氮卓类大麻素内脏传入神经５－HT3受体拮抗剂甲氧氯普胺(大剂量)呕吐中枢抗组胺类抗胆碱类目录化疗所致恶心/呕吐止吐药物的作用机理和分类NCCN推荐的预防性止吐方案预防化疗所致恶心/呕吐的基石–5－HT3受体拮抗剂提高5-HT3受体拮抗剂的疗效–NK1受体拮抗剂–皮质类固醇激素NCCN止吐指南NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.化疗患者止吐治疗的原则目标是预防恶心/呕吐-高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐风险至少为治疗后4天内，中致吐性化疗药物风险为至少3天，这一时期内均给予止吐关注。口服与静脉给药同样有效。考虑止吐药的毒副作用。根据药物的致吐性强弱、止吐药应用史、同时结合病人的特点来选择制定方案。要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况：-部分性或完全性肠梗阻-前庭功能障碍-脑转移-电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症-尿毒症-同时应用阿片类药物-肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹-心理生理因素如焦虑和预期性恶心/呕吐考虑H2受体阻断药或质子泵抑制剂以预防消化不良引起的类似恶心症状。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.止吐药物应用方法和给药途径止吐药物应在化疗前开始，以取得最大的止吐疗效。化疗期间，只要化疗药物引起呕吐风险还存在，就应该持续应用止吐疗法。止吐药物的给药方式–口服：疗效与其它方式相当，安全方便，费用较低。–静脉滴注：适于因呕吐不能吞咽与消化的患者。–经皮给药：适于吞咽困难的患者。–肌内注射–经肛门给药NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.高致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前，给予3药联合方案——一种5-HT3受体拮抗剂、联合地塞米松和阿瑞吡坦（或福沙吡坦）。高致吐性化疗的延迟性呕吐预防：化疗结束后，继续给予阿瑞吡坦第2-3天，同时地塞米松第2-4天。高致吐性化疗的呕吐预防方案（2/2）NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.中致吐性化疗的呕吐预防方案（2/2）中致吐性化疗的急性呕吐预防：-当天化疗前给予一种5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松。-对于接受其他更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺、伊立替康、甲氨喋啶）的选择性患者，添加阿瑞吡坦。中致吐性化疗的迟发性呕吐预防：−化疗结束后给予5-HT3受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡坦。-化疗结束后是否继续止吐治疗取决于化疗前应用的止吐药。例如：帕洛诺司琼只在第1天应用；阿瑞吡坦若在第1天应用，则需要在第2，3天继续应用。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.低致吐性化疗的呕吐预防方案化疗前开始地塞米松12mgPO或IVqd或普鲁氯哌嗪10mgPOorIVq4h或q6h或胃复安10-40mgPO或IVq4h或q6h±劳拉西泮0.5-2mgPO或IV或舌下q4h或q6hprn±H2受体阻断药或质子泵抑制剂NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.极低致吐性化疗的呕吐预防方案一般不推荐预防止吐药物如化疗后0-24小时出现恶心/呕吐，推荐地塞米松、胃复安、或普鲁氯哌嗪等药物治疗。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.突破性恶心/呕吐的管理原则预防比治疗更重要。总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合。多种止吐药同时应用时，可能需要更换方案或给药途径。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。下一周期化疗前应进行再评估，注意可能引起呕吐的非化疗因素：–脑转移–电解质失衡–肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常–其他并发症下一周期化疗前，应重新调整止吐方案。如患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗（H2受体阻断药或质子泵抑制剂）。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.预期性呕吐的预防关键在于预防：每次化疗均采用最佳的止吐治疗行为干预疗法：–放松/系统脱敏疗法–催眠/诱导联想–音乐疗法针灸/针压抗焦虑和镇静：-阿普唑仑：0.5-2mgPOtid，从治疗前一天晚开始–劳拉西泮：0.5-2mgPO，治疗前一天晚上和治疗当天早上NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.连续多天化疗的管理原则连续多日化疗期间，急性和迟发性呕吐有可能重叠发生，故在制定每日止吐方案较为困难。–中、高致吐性化疗，5-HT3受体拮抗剂应该在每天化疗开始前给药。–中、高致吐性化疗，应该给予地塞米松在每日一次，并在化疗结束后持续应用2-3天，以预防可能的迟发性恶心/呕吐。–阿瑞吡坦可以用于高致吐性药物的多日化疗，以预防延迟性恶心/呕吐。阿瑞吡坦应该在化疗前1小时给药，需同时给予5-HT3受体拮抗剂与地塞米松。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.附：MASCC推荐多日顺铂化疗止吐方案预防急性恶心/呕吐：5HT3受体拮抗剂+地塞米松预防迟发性恶心/呕吐：地塞米松MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer.AntimeticGuidelines.PerugiaInternationalCancerConferenceVII.Mar