基层医生结核病防治手册(供社区和乡村使用)

中国结核病防治规划系列基层医生结核病防治手册（供社区和乡村使用）中国疾病预防控制中心编中国协和医科大学出版社基层医生结核病防治手册编委会主审：王宇主编：王黎霞分册主编：张慧姜世闻编者（以姓氏笔画为序）：王黎霞刘小秋吕青邹级谦李卫彬李雪李游李新旭苏建年杜莹周林张慧姜世闻徐汉成矫庆辉袁燕莉前言结核病在全球仍然是一个需要重点控制的传染病。我国历来重视结核病防治工作，从1992年开始，我国逐步在各省实施了现代结核病控制策略（DOTS），对控制我国结核病疫情起到了十分重要的作用。截至2007年底，全国DOTS覆盖率达到100%，患者发现率达到79%，登记新涂阳肺结核患者治愈率达到90%。但是我们仍应清醒地认识到，我国结核病疫情仍然相当严重，按照目前的控制措施，要达到2015年使患病率和死亡率各下降一半的联合国千年发展目标的要求，仍然有很大的困难。基层卫生服务网络（包括城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院，城市社区卫生服务站和村卫生室）是我国结核病防治服务体系的重要组成部分，是开展结核病防治工作的基层单位。为了规范基层结核病防治工作，特编写《基层医生结核病防治手册》。本手册包含基层结核病服务的工作职责和工作内容，适用于城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院、城市社区卫生服务站和村卫生室的防保人员在开展推荐、追踪、治疗管理和健康教育等工作时使用。编者2010年10月目录工作职责一、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）医生······1二、社区卫生服务站（村卫生室）医生············1工作内容一、识别及推荐肺结核可疑症状者··················3二、开展追踪工作·······································6三、治疗及管理··········································8四、健康教育·············································28基层医生参考读物一、我国结核病疫情现状·····························32二、我国结核病防治工作进展·······················35三、肺结核的常见症状及患者的筛选方法········41四、常用抗结核药物···································45五、结核病化学疗法···································49六、抗结核药物的不良反应及处理·················58七、急症处理·············································70工作职责·1·工作职责一、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）医生1．推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结防机构就诊；2．开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录；3．对肺结核患者进行治疗管理；4．及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息；5．对社区卫生服务站（村卫生室）结核病治疗管理工作进行定期督导和检查；6．负责本单位疾病监测信息管理系统——结核病报告的督促与检查；7．负责对社区卫生服务站（村卫生室）人员的培训；8．开展健康教育工作。二、社区卫生服务站（村卫生室）医生1．推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结防机构中国结核病防治规划系列基层医生结核病防治手册·2·就诊；2．协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录；3．对肺结核患者进行治疗管理；4．督促患者按时复查、取药，按期留送合格的痰标本；5．对实施督导治疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；6．及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息；7．向患者和公众宣传结核病防治知识。工作内容·3·工作内容一、推荐肺结核可疑症状者感染结核杆菌后，大多数人不会发展成结核病患者。当人体免疫力降低（如患糖尿病、矽肺、艾滋病、慢性营养不良或长期使用免疫抑制剂等）的情况下才容易发病。易感人群尤其是老年人和儿童更易患肺结核。因此，推荐肺结核可疑症状者是一项非常重要的工作。（一）肺结核可疑症状者定义咳嗽、咳痰≥2周，咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者其他常见症状。如果有以上症状，应考虑可能患有肺结核。（二）可疑症状者的发现方法中国结核病防治规划系列基层医生结核病防治手册·4·1．在日常接诊的过程中，注意患者是否有结核病可疑症状；2．对已经发现和治疗的肺结核患者的密切接触者进行询问和观察，注意是否有结核病可疑症状；3．鼓励社区居民发现和推荐肺结核可疑症状者。（三）可疑症状者推荐程序社区（乡、村）医生在日常工作中发现在本辖区居住的肺结核可疑症状者后，应填写一式三联的《肺结核可疑症状者转诊/推荐单》（推荐单样式见下页），将其推荐到县（区）结防机构进行确诊。三联单中，一联给患者到结防机构就诊；一联送结防机构（先行电话通知）；一联留底备查。同时告知国家结核病的相关免费政策。对已推荐但未到结防机构就诊的可疑症状者，要了解具体困难并进行疏导，督促其及时就诊。社区（乡、村）医生推荐到结防机构的肺结核可疑症状者，如确诊为活动性肺结核，可获得补助10元。（四）督促涂阳肺结核患者密切接触者检查涂阳肺结核患者密切接触者，系指与新登记的痰工作内容·5·涂片阳性肺结核患者（包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。社区（乡、村）医生要按照上述推荐方法督促有症状者的密切接触者到结防机构进行进一步检查。结核病患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单（一联交患者）患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）住址：县（区）乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）原因：1.有可疑肺结核症状；2.肺结核或疑似肺结核；3.出院治疗（出院者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到：（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址：联系电话：日期：年月日医生：医院：中国结核病防治规划系列基层医生结核病防治手册·6·结核病患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单（二联交当地结防机构）患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）住址：县（区）乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）原因：1.有可疑肺结核症状；2.肺结核或疑似肺结核；3.出院治疗（出院者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到：（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址：联系电话：日期：年月日医生：医院：结核病患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单（三联交本院感染性疾病科）患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）住址：县（区）乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）原因：1.有可疑肺结核症状；2.肺结核或疑似肺结核；3.出院治疗（出院者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到：（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址：联系电话：工作内容·7·日期：年月日医生：医院：二、开展追踪工作（一）追踪对象县级结防机构通知社区需要追踪且居住在本辖区的肺结核患者或疑似患者。（二）追踪方法中国结核病防治规划系列基层医生结核病防治手册·8·1．社区卫生服务中心（乡镇）防疫医生追踪在接到结防机构的追踪通知后，及时电话联系患者所在社区卫生服务站（村卫生室）的防疫医生，要求其开展现场追踪。若5天内患者还未到结防机构就诊，中心（乡镇）防疫医生主动到患者家中，了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊检查。同时电话通知或填写“患者追访通知单”第二联，向结防机构进行反馈。2．社区卫生服务站（村）医生追踪在接到中心（乡镇）的追踪通知后，及时与患者取得联系，主动到患者家中，了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊检查。同时电话通知或填写“患者追访通知单”第二联，向社区服务中心（乡镇卫生院）进行反馈。社区（乡、村）医生在接到结防机构发出的追踪通知单或电话通知后，要详细记录患者个案信息（包括患者姓名、性别、年龄、电话、现住址、发病日期、报告单位等关键信息）。追踪到患者后向其介绍国家的免费诊断和治疗政策，动员患者到结防机构就诊，并将追踪结果反馈至结防机构。工作内容·9·患者追踪流程图三、治疗及管理（一）治疗中国结核病防治规划系列基层医生结核病防治手册·10·1．治疗对象凡确诊为活动性肺结核的患者都是治疗的对象，其中痰涂片阳性患者是治疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。2．免费治疗对象初治活动性肺结核患者和复治涂阳肺结核患者是免费治疗对象。按《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》（以下简称《指南》）规定的治疗方案提供免费抗结核药物、注射用水及注射器。3．治疗方式肺结核患者以不住院治疗为主。对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。患者出院后应转至结防机构或定点医院继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。4．药物种类、剂量、用法、不良反应（1）常用抗结核药物种类异烟肼（Isoniazid，简写INH，H）片剂，每片0.1g，特制每片0.3g。利福平（Rifampicin，简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15g，特制每粒0.3g。利福喷汀（Rifapentine）胶囊剂，每粒0.15g。吡嗪酰胺（Pyrazinamide，简写PZA，Z）片剂，每片0.25g，特制每片0.5g。乙胺丁醇（Ethambutol，简写EMB，E）片剂，每片0.25g。工作内容·11·链霉素（Streptomycin，简写SM，S）注射剂（硫酸盐），每支0.75g。（2）抗结核药物用量与用法药名每日疗法间歇疗法成人（g）儿童成人（g）＜50kg≥50kg（mg/kg）＜50kg≥50kg异烟肼0.30.310～150.60.6链霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6利福喷汀---0.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530～401.52.05．治疗方案（1）初治活动性肺结核治疗方案：新涂阳和新涂阴肺结核病患者可选用以下方案治疗。①2H3R3Z3E3/4H3R3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平，隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。中国结核病防治规划系列基层医生结核病防治手册·12·②2HRZE/4HR强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平，每日1次，共4个月，用药120次。全疗程共计180次。注：①如新涂阳患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期治疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。②如新涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。③所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，采用复治涂阳治疗方案。④儿童慎用乙胺丁醇。⑤对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定治疗方案。（2）复治涂阳肺结核治疗方案①2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇，隔日1次，共2个月，用药30次。工作内容·13·继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。②2HRZES/6HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次。注：①因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期，即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；②如复治涂阳患者治疗到第2个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者