快速康复( ERAS )骨科基地

————七东骨科陆亦芳教学目标01熟悉ERAS含义内容02掌握ERAS在骨科围手术期的应用最早提出这个理念的是2001年丹麦外科医生Kehlet，把它称为“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了《EnhancedRecoveryAfterSurgery》（ERAS）：《术后加强康复程序》共识多个领域制定了ERAS相应指南我国最早报道见于2006年中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期ClinicalNutrition29(2010)434–440ERAS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复核心原则：减少创伤及应激降低死亡率降低再入院风险降低并发症发作风险缩短患者住院时间优质护理ERAS主要内容术前术前评估宣教营养管理预防抗血栓呼吸管理预防性使用抗生素疼痛管理术中麻醉评估合适的麻醉处理温暖环境、保温轻柔、细致、微创操作充分供氧、适量输液血糖的控制术后联合、有效镇痛导管留置与拔除早期肠内营养早进食早下床活动切口管理出院随访术后并发症预防中华外科杂志2016年6月第54卷第6期快速康复为护理发展提供更高的平台护士医生麻醉师康复师共同合作骨科ERAS围手术流程入院评估适合骨科开展术后术前宣教营养支持预防性抗生素疼痛管理预防血栓早期活动早期拔管出院随访保暖患者，张桂仙，女性，82岁，诊断：左膝关节炎因反复左膝关节疼痛伴活动受限10余年，X:左膝骨关节病入院体温：36.8度，血压134/65mmhg，疼痛4分（语言描述法）capirini评分3分心电图：窦性心率T波改变胸部CT：两肺散在少许慢性炎症伴纤维灶改变实验室检查：HGB：96g/L,ALB:31.2g/LD-二聚体5810ugl既往有高血压史10余年，规则服用波依定1片/日于8月29日在腰硬联合麻醉下行左全膝关节表面术术前宣教内容①全面的病史采集②个体化宣教（口头，书面，同病房病友介绍等）内容涵盖治疗的相关知识及促进康复的内容术前宣教可以缓解患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。骨科术前营养筛查患者基本情况（身高，体重及体重指数）疾病状态营养状态（白蛋白31.2g/l）年龄≧70岁患者营养指数4分总分≥3分患者营养不良或有风险，进行营养支持美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐麻醉前6h禁食麻醉前2h禁水减少患者术后胃肠道应激（恶心，呕吐）避免脱水等营养科介入指导其高蛋白高营养清淡易消化食物术前HGB113g/l大于推荐量入量的60%建议肠内营养中华外科杂志2016年6月第54卷第6期1.术后减少出血措施术中氨甲环酸伤口使用及静滴观察伤口敷料(沙袋加压止血）使用药物预防消化性溃疡（兰索拉唑）手术部位加压包扎(弹性绷带），冰敷2.术后营养支持饮食结构高蛋白高维生素食物为主（营养科配置）食欲欠佳可用促胃肠动力药物（吗丁啉）补充铁剂（HGB9克，蔗糖铁静滴）术后人血白蛋白使用骨科贫血发生率80%中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌罗氏芬2g带入手术室术前准备中心ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复……1.术前予西乐葆0.2gBid2.术前一天若思本透皮贴外用3.术晨安康信1片口服ERAS术前超前镇痛术前予西乐葆口服0.2gBid术前一天若思本透皮贴外用术晨安康信1片口服超声药物透入，隔物灸有效评估疼痛手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素8成患者术后经历中-重度疼痛手术中对伤口使用局部麻醉药物罗哌卡因达到术后12小时切口镇痛效果多模式镇痛1持续冷疗仪冰敷48小时2自控式止痛泵（神经止痛泵）3特耐40mgBid*3天4若思本透皮贴剂外用5.口服乐松1片Tid，安康信1片qd6.中药贴敷、电刺激理疗术中监测体温，使用液体加温装置，提高手术室室温，加温毯等措施使术中体温大于36度低体温会使呼吸心率降低减少供氧量在病房里预先做好保暖•对患者术后早期活动的推荐方案–给患者独立的环境–手术后当天下床活动2小时–之后每天下床活动6小时胰岛素抵抗↑肌肉萎缩↑肌肉强度↓肺功能↓组织氧合↓血栓栓塞↑如何正确使用助行器？改变体位3部曲麻醉清醒后摇高床头床上活动拔管后助行器辅助下地行走腰硬联合麻醉术后一天拔除尿管术前多饮水，夜间可增加饮水次数，另外还包括使用肝素预防栓塞：建议术前使用肝素（使用的万迈舒）术前capirini评分3分早期功能锻炼CPM,气压仪使用低分子肝素使用弹力袜使用术后capirini评分8分患者早期出院，要做好出院指导及随访，详细告知出院注意事项（药物，伤口管理，功能锻炼，营养指导，复查时间等）建立出院后随访记录，跟踪患者的后续情况ERAS的理念及含义01ERAS的主要内容02骨科ERAS围手术管理03小结提高RAS应用才是关键