快速康复外科理念下的骨科康复

快速康复外科理念下的骨科康复浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学科李建华ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复快速康复外科理念下的骨科康复证据丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验研究目的：本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。研究设计研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似传统护理组115例ERAS组117例结果评价死亡率并发症等RThesurgeon10(2012)90-94ERAS显著减少创伤术后并发症P=0.04术后并发症发生率比较（36/117）（48/115）Thesurgeon10(2012)90-94ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势术后30天死亡率比较Thesurgeon10(2012)90-94ERAS缩短患者住院天数患者住院天数比较Thesurgeon10(2012)90-94丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验研究医院：丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者年龄在40岁以上（94%≥60）的535例因髋部骨折入院患者其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院研究方案：JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者ERAS组（n=357）对照组（n=178）评价•术后并发症•LOS•12月后死亡率ERAS减少患者术后并发症JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意识混乱急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件发生率（%）对照组ERAS组并发症发生率（%）P=0.002ERAS缩短患者住院时间JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS，住院时间（LOS）显著缩短P0.001患者死亡率ERAS减少患者死亡JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.骨折后时间（天）社区居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500总体人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）ERAS组对照组ASGBI发布《快速康复方案实施指南》Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施快速康复方案•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前措施—术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育康复能够做什么？建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009康复能够做什么？ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”术前术中术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期康复能够做什么？Part2：围手术期措施•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术中康复医学科能做什么？了解手术的方式做好与主刀医师的沟通Part3：术后操作•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20098成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视TKA患者报告疼痛的比例TKA患者运动痛VAS评分Anaesthesia.2009May;64(5):508-1316%52%TKA患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(VAS评分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS≥60mm)。ERAS减少患者阿片用量，缩短LOSCanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.ERAS显著减少患者疼痛CanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.静息痛和运动痛评分行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低传统方案ERAS方案疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5mg，按需给药。术后，可采用缓释吗啡片10-20mg每日2次方案。疼痛补充治疗：可采用对乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（5mg/mL）20mL。维持剂量为布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出现不良事件，则将剂量降至10mL每日4次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚1g每日4次，最后可使用NSAIDs类药物治疗。NSAIDs类药物可用于骨折患者ERAS的镇痛处理方案JAGS56:1831–1838,2008髋部骨折患者的镇痛处理方案ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！康复能够做什么？术后长期卧床的危害严重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰岛素抵抗↑肌肉萎缩↑肌肉强度↓肺功能↓组织氧合↓血栓栓塞↑主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170康复能够做什么？踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节GustiloII级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁Injury.2012Jun;43(6):766-71术后第一天（24h内）即下床活动术后第二天下床活动早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间（小时）（小时）P0.0001众多围术期处理措施的综合优化ERAS术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8术后措施术前措施Nature：提高ERAS应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology8,539-540(October2011)借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11daysin2000to4daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例行单侧THA/TKA术患者数量平均住院时间根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.Epub2011Sep24.丹麦2000–2009年期间TKA/THA术患者的LOS显著缩短谢谢聆听！[e-mail]13805781085