第1章 外科学绪论(陈孝平)

第1章绪论IntroductionoftheSurgery陈孝平华中科技大学同济医学院附属同济医院我国现代外科的开拓者一、外科发展史Theoriginanddevelopmentofsurgery二、外科分类Thecategoryofsurgery三、怎样学习外科Howtolearnsurgery一、外科发展史Theoriginanddevelopmentofsurgery古代外科(ancientsurgery)现代外科(modernsurgery)公元前5000～3000年，石针又称箴石，治痈肿。青铜器时代,青铜砭针。公元前3500年，美索不达米亚已有医生治疗战伤。公元前3400年，埃及制作干尸的技术。商代（公元前1300年），殷墟:甲骨文中已有“龋齿”“疥”“疮”。周代（公元前1066～481），传统医学:“疡科”，主治未溃肿物、已溃疮疡、刀枪箭伤及骨伤等人体外部伤病。1.古代外科(ancientsurgery)公元前950年，荷马史诗:对外科伤病有较多记载。公元前685年，印度《让灾明论》记载了创伤和毒蛇伤。公元前600～556年，印度外科著作《妙闻集》出版。公元前600～556年，外科著作《五十二病方》问世（1973年长沙马王堆）强调预防破伤风;创用疝带和疝罩治疗腹股沟疝，已有原始的手术修补方法；对痔、肛瘘论述详实，有手术和非手术治疗方法。马王堆汉墓女尸肌肤、内脏、脑均保存完整说明当时已有相当先进的防腐技术公元前500～300年亚历山大医科学校的教员Herophilus及Erasistratus做过人体解剖在古罗马，解剖人体是禁止的130～210年Galen的著作都来自于动物解剖在Galen时代之后1000多年，欧洲文化受宗教统治，陷入黑暗时期，医学发展甚少1543年，比利时Vesalius著《人体结构》一书，构成近代人体解剖学的基础。FrontispieceromVesalius’Fabrica,publishedin1543.左图为该书的封面商周时代《史记·扁鹊仓公列传》载：“俞跗......乃割皮解肌，湔浣肠胃，漱涤五脏......。”等。公元前400年已形成五脏六腑和经络气血等相结合的医学理论体系。《黄帝内经》,对血循环概念已有认识。190年《难经》对人体解剖作了较详细的描述。1045年，根据解剖刑犯内脏，绘制《五脏图》。1609年（明末）西方教士Longbardi到北京，与罗雅谷和邓玉涵共译《人身图说》。从此，西方医学开始进入中国，并对传统医学中的解剖产生影响。1797年，王清任解剖犯人的尸体，撰写《医林改错》一书，纠正前人解剖中的许多错误。祖国医学中有关解剖的名称与西方医学并不一致，但它毕竟是在对人体解剖认识的过程中形成的。公元前500年，扁鹊抢救尸厥（突然昏倒，不省人事，其状若尸，俗称假死，属中医厥证。相当于现代医学的休克）获愈，用毒酒作麻醉进行外科手术。141～203年，华佗使用酒服麻沸散,死骨剔除术、剖腹术。扁鹊1337年，危亦林强调“若其人如酒醉，即不可加药，切不可过多”。明代，王肯堂将“川乌、草乌、南星、半夏和川椒为末调擦”，用于局部手术，开创了药物局部麻醉的先例。外科伤病的认识和治疗：196～204年，张仲景描述了肠痈(阑尾炎)、肺痈(肺脓疡)、阴吹(阴道直肠瘘)等；创用灌肠术和人工呼吸法急救自缢。西方人Hooke于1667年才使用人工呼吸的方法，比张仲景的方法晚1000多年。张仲景外科伤病的认识和治疗：499年，《刘涓子鬼遗方》论述金创、痈疽、创疖等化脓性感染之诊断和治疗原则，如脓肿切开引流术，强调手术刀要用火烧红后方可使用。650年，祖国医学将海藻、海蛤等制成丸散治疗地方性甲状腺肿。比西方人Parry（1786）对甲状腺肿的记述早1100多年。937年，曾进行瘿瘤（甲状腺肿）切除术。1170年，洪迈刊首次记述同种异体骨移植术。1337年，危亦林首创“悬吊复位法”治疗脊柱骨折；西方人在600年后才应用此方法。1554年，薛铠创用烧灼断脐法预防婴儿破伤风。1604年，申斗垣是一位很有成就的外科医生，他提出对筋瘤，“以利刀去之”。对血瘤“以利刀割之，银烙匙烧红一烙止血……不再生”等。他强调外科器械使用前要经过煮沸处理。这种消毒观念的建立比西方人早200多年。1745年，外科医生成立了自己的独立行会。1761年，Morgagni出版了《用解剖学研究疾病的部位和原因》一书，总结了作者一生的工作。此书的出版被誉为18世纪医学界最伟大的贡献之一。1794年，Hunter的《论血液、炎症和枪伤》一书出版。炎症逐渐成为外科第一原理。JohnHunter(1728～1793),thefatherofexperimentalsurgeryandasuperbanatomistandteacherPhotographofaspecimenfromtheRoyalCollegeofSurgeonsofEnglandofaspurthatgrewafterbeingtransplantedtothecock’scombbyJohnHunter(exampleoftissuetransplantation)古代外科学的发展过程不仅漫长，而且曲折。我们的祖先用勤劳的双手和智慧创造了世界古代文明，对古代外科学的发展也作出了卓越贡献。16世纪欧洲文艺复兴，文化、科学技术全面发展，医学基础研究和临床工作开始启动，西方外科学进入初级发展的阶段。2.现代外科ModernSurgery19世纪:进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题后，奠定了现代外科学的基础。2.现代外科(modernsurgery)2-1.解剖(anatomy)1811年，在以前对人体解剖认识的基础上，Bell发表了《脑的解剖新论》，发现脊髓后根神经的作用。1832年，Cooper出版《甲状腺解剖学》，等等。1859年，Gray出版的《图解和外科的解剖学》，作为医学生学习的教科书，一直沿用至今。2-2.麻醉(anaesthesia)1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用。1842年，美国Long用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤；1846年，麻省总医院Morton为一例手术病人成功地施行了乙醚麻醉。1847年，爱丁堡的Simpson用氯仿进行麻醉获得成功。1848年，中国第一次试用氯仿麻醉法。1874年，Ore应用水合氯醛进行静脉麻醉。至此，外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医生是否高明的标准。1887年，德国的Schleich开始用可卡因作局部浸润麻醉。由于其毒性大，很快被普鲁卡因所代替。迄今，普鲁卡因仍是一种安全有效的局部麻醉剂。WilliamT.G.Morton(1819～1868),aBostondentistwhosesuccessfuldemonstrationofetheranesthesiaonOctober16,1846,attheMassachusettsGeneralHospitalwasalandmarkinthehistoryofsurgery.2-3.输血(bloodtransfusion)大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因。输血可以挽救病人生命。1665年，Lower进行从狗到狗的输血试验；1667年，Denis首次在人体进行输血试验。1901年，美国Landsteiner发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；1915年，德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。2-4-1.术后感染(postoperativeinfections)在100年前，手术感染是一大难题。当时，截肢手术的死亡率高达40%～50%。外科医生已经注意到常见的化脓、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系，并称其为“医院病”。1818年～1865年，匈牙利产科医生Semmelweis证明产褥热是感染性疾病，并要求医生在接生前必须用漂白粉水将手洗净。采用这种方法后，产妇死亡率由10%降到了1%。这是抗感染术的开端。2-4-2.术后感染(postoperativeinfections)1827年～1912年，英国的Lister是公认的抗菌外科创始人。他的主要抗菌剂是石炭酸，用以浸泡器械、喷洒手术室。1867年～1870年期间，由于应用抗菌法，截肢术病人的病死率从45％降至15％。2-4-3.术后感染(postoperativeinfections)1878年，德国细菌学家Koch发现伤口感染的病原菌1836年～1907年，德国医生Bergmann创用蒸气灭菌法，对敷料进行灭菌。这样使抗菌法演进至无菌法。1887年，Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩1889年，德国Furbringer提出了手臂消毒法；1890年，美国Halsted提倡戴灭菌橡皮手套。至此，无菌术得到完善。1929年，英国Fleming发现了青霉素1935年，德国Domagk提倡应用百浪多息(磺胺类)，使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。JosephLister(1827～1912)theoriginatorofantisepticsurgery.LouisPasteur(1822～1895),theoriginatorofthegermtheoryofdisease.2-5-1.外科基本技术(basictechniquesofsurgery)1860年～1957年，Matas曾这样说:回忆起19世纪80年代，除非意外事故损伤，头、胸和腹部仍是不能手术进入的禁区。要解决的问题很多，其中有如下两个问题：2-5-2.外科基本技术(BasicTechniquesofSurgery)⒈如何在术中控制出血和止血19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法，而将止血钳用于术中止血，是英国人Wells于1872年正式提出的。1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带控制出血。1908年Pringle创用以食指和拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血。术中控制出血和止血技术逐步完善。2-5-3.外科基本技术(basictechniquesofsurgery)⒉如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来是另一问题，特别是胃肠道和血管Wolfler(1881)和Billroth(1829-1894)，完善了胃肠吻合技术；Lembert建立了浆膜对浆膜的肠管吻合术。Carrel(1902)用三根保留缝线把一个血管断端的圆口变为三角形，以方便缝合;1912年他为此获得诺贝尔奖。AlexisCarrel(1873～1944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein1912Joiningbloodvesselsbysutureanastomosis.ThisrepresentationisadaptedfromthelinedrawingbyAlexisCarrelpublishedinLyonMedicalin1902.Thewallsofthetwobloodvessels(heredrawnasabout5mm.Indiameter)areheldtogetherbythreeholdingsutures.Anotheristhenusedtosewoverandover,withveryfineneedles(“aiguillesextremementfines”).Thismethodofsutureanastomosis,demonstratedinitiallybyCarrel,isstill