成都中医药大学温病的治疗

第六章温病的治疗【原文】治外感如將（兵貴神速，機圓法活，去邪務盡，善後務細，蓋早平一日，則人少受一日之害）；治內傷如相（坐鎮從容，神機默運，無功可言，無德可見，而人登壽域）。治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權（非重不沉）。（《温病条辨·杂说·治病法论》）温病的治则确立：病因——辨明病因，审因论治证型——辨明证型，因证论治邪正——依据邪正消长，兼顾邪正治疗本兼证——辨明本证和兼证，兼顾兼证治疗体质——注意体质类型，因人施治治则治法的运用注意点1.根据具体情况灵活运用——多法联合使用2.重视体质和正气的情况——调整攻补的侧重3.以祛邪为治疗的关键——迅速彻底祛除病邪4.分别新感与伏邪论治——选择不同治法5.注重整体与着眼局部结合——兼顾治疗温病的主要治法风热疏风泄热燥热疏表润燥湿热疏表化湿外寒里暑透表清暑表证（一）解表法：以辛散轻扬之剂，疏泄腠理，祛除表邪，解除表证的治法。（1）疏风泄热法（辛凉解表法）涵义：辛散凉泄卫表风热的治疗方法。适应症：肺卫风热表证。风热郁卫肺气失宣风热表证发热，微恶寒，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数咳嗽风热--疏风泄热宣肺止咳卫郁—宣卫银翘散桑菊饮发热，微恶寒，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数风热表证发热，微恶寒，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮（2）透表清暑法：1）涵义：透散表寒，清化在里暑湿的治疗方法。2）适应证：3）代表方：新加香薷饮。寒邪外束：头痛恶寒，身形拘急，发热暑湿内伏：口渴，心烦脘痞，苔腻（3）宣表化湿法：1）涵义：芳香宣透，疏化肌表湿邪的治疗方法。2）适应证：3）代表方：藿朴夏苓汤，阴湿伤表方（藿香、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子）（《湿热病篇》）。湿温初起，湿郁卫气湿郁卫表：恶寒头重，身体困重，四肢痠痛，微热少汗气分湿阻：胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓（4）疏表润燥法（辛凉清润法）：1）涵义：指以辛凉清润之品，疏化肺卫燥热的治疗方法。2）适应证：3）代表方：桑杏汤。肺卫表证：发热，微恶风寒，头痛，少汗燥：咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴肺卫燥热证•辛凉宣透：桑叶、豆豉、菊花等。•生津润燥：沙参、梨皮、玉竹等。•宣肺止咳、清润化痰：杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶、紫菀等2、运用解表法的注意事项(1)温病一般情况下忌用辛温发汗。(2)中病即止，不可过剂。发斑，吐衄血，谵妄等非绝对忌用辛温凉解法“抱薪救火，轻者必重，重者必死”Q:泄卫透表法又称“汗法”，解表是否都要发汗?“在卫汗之可也”，本法属汗法，但并非都要以发汗为目的温病邪在卫表者，重在疏解透表，一般忌辛温发汗。解表是否需要发汗，关键是辨证之有汗无汗从汗之有无来判断其腠理是郁闭还是开泄，从而决定是否发汗。一般说，腠理郁闭无汗者，应发其汗，如香薷饮、葱豉汤等，通过汗出而使表证解除。若腠理开泄，有汗或者少汗，则应重在宣解。这种治疗虽非以发汗为目的，但同样有宣泄表邪的作用。华岫云说：“辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也”。二、清解气热法（清气法）以清解气分邪热之品解除气分无形邪热。适应症：温病气分里热亢盛，但尚未与有形实邪相互搏结的病证。作用：清热保津、止渴除烦，使气分无形邪热或从外泄或从里解燥屎湿痰瘀血食滞……通腑泄热清热祛湿解毒化瘀导滞通便……无形邪热气分的邪气化火成毒初入气分阳明热炽轻清宣气法辛寒清气法清热泻火法清解气热法（清气法）1、轻清宣气法概念以轻清之品透泄邪热，宣畅气机的治法。为何要用轻清之品?轻清是怎样发挥透泄、宣畅作用的?理解（1）证候病机决定用药宜轻清：温邪初入气分热郁胸膈身热，胸膈满闷，心烦懊憹，口微渴，舌苔薄黄欠润。气分热郁(热不甚，伤津不显)病位在胸膈病位在上焦——用药宜轻邪气为热邪——药性宜凉“治上焦如羽，非轻不举”（2）轻清之品能宣畅气机，透泄邪热：质地轻轻而扬之薄则通气薄则发泄轻可去实扬散宣通宣畅气机透邪外达凉泄邪热药性凉—质轻味薄宣畅气机，透泄邪热≠剂量小王孟英说：“如栀芩蒌苇等味是也。”吴坤安说：“如柴葛芩翘或栀豉翘薄之类。”轻清宣气法（清凉薄剂）作用：以轻清宣透之品，使初入气分的邪热宣泄出卫分而解，或从气分而清化。主治：①温邪初传气分，热郁胸膈，热势不甚，气失宣畅之证；②里热渐退余热扰于胸膈者。症见：身热，微渴，心中懊憹不舒，起卧不安，苔薄黄，脉数（1）代表方剂：临床运用栀子、豆豉桔梗、栀子、黄芩、连翘、薄荷、竹叶、甘草桔梗、焦山栀、淡豆豉、生枳壳、连翘、苏薄荷、葱白、生甘草（2）注意事项：不可滥用苦寒沉降。②桔梗散(《河间六书》)③加味栀子豉汤(《重订广温热论》)①栀子豉汤(《伤寒论》)思考1、清气法就是针对气分邪气而采取的治法，对吗？2、轻清宣气治法运用的关键是什么？不对。清气法是针对无形邪热而采取的治法。用药质地轻，性宜凉而不宜过寒，主要针对邪气初入气分之证。(2)辛寒清气法以辛透寒泄之品大清阳明气分邪热的治法。辛——辛透达热出表寒——寒泄清泄邪热大清气分邪热阳明热盛壮热，汗出，心烦，口渴，苔黄燥白虎汤石膏独胜阳明淫热（3）清热泻火法（苦寒直折法、泻火解毒法）以苦寒之品直清里热，清泄邪火的治法。身热、口苦口渴甚；烦躁不安，谵妄；头痛如劈，甚者呕恶；目赤，小便黄赤等，有的可出现局部的肿毒表现。气分蕴热化火成毒邪火炎上，只宜折降，不宜宣发实火宜泻3）代表方剂：“当察伏火之浅深轻重，对证选用。”轻：黄芩汤、栀子黄芩汤中：黄连解毒汤、凉膈散重：三黄石膏汤（《证治准绳》）慎用苦寒的代表医家：为叶天士、吴鞠通吴瑭：设苦寒方药禁忌：“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也,服之反燥甚。”“举世皆以苦能降火,寒能清热,坦然用之无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥。宋人以目为火户,设立三黄汤,久服竟至於瞎,非化燥之明征乎?吾见温病而恣用苦寒,津液干涸不救者甚多。”Q：辛寒清气法与清热泄火法有何区别辛寒清气法用于阳明热炽浮盛于内外，属无形邪热弥漫蒸腾，邪机有向外之势，症见大热、大汗、大渴、脉洪大。代表方白虎汤中用辛寒之石膏，辛可散，寒可清，解肌清热，因势利导，使热邪达表而出，配知母苦润清热生津，甘草、粳米养胃生津。全方清热力大，且可生津，而无苦寒化燥伤津之弊。清热泄火法用于热盛或热邪化火，是一种内郁之热，而无邪机向外之势，症见身热、口苦而渴，心烦不安，溲黄赤，舌红苔黄，脉弦数，故用苦寒之品直折里热，如治气分郁热之黄芩汤，黄连解毒汤，痰热结胸之小陷胸汤等，均用苦寒之芩、连，此与辛寒解肌清热不同。(1)邪气未入气分不宜早投寒凉清气药，“到气才可清气”，否则因遽用寒凉，而郁遏邪气。(2)湿热留于气分，湿邪未化者，不可单用清气法。(3)素体阳虚者，使用清气方药勿宜过剂，须中病即止，避免误伤阳气。(4)与其它治法配合应用要掌握好主次。(5)关于白虎汤的四大症，不一定悉具。2、运用清气法的注意事项少阳——清泄少阳半表半里三焦——分消走泄募原——开达募原定义：指和解、疏泄、分消半表半里之邪，从枢机外转，不致内陷里结的一种治法。适应症：邪郁少阳、邪留三焦、邪伏膜原。(三)和解法（1）清泄少阳法：胆经热郁痰浊犯胃热郁胆腑脘痞，呕恶，苔黄腻寒热往来，口苦，胁痛，烦渴，脉弦数清胆和胃蒿芩清胆汤清泄胆经邪热，和降胃中痰浊的治法。何秀山：“足少阳胆与手少阳三焦，合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理，若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火，胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰，然必下焦之气机通畅，斯胆中之相火清和，故又佐以碧玉引火下泄，使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去。此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效。”三焦气滞：寒热起伏，胁腹胀满水停痰阻：胸痞，小便短少，苔腻宣展气机，泄化痰热，使三焦气分之邪从上下分消的治法。邪留三焦叶天士称杏、朴、苓之类为基本药，方如温胆汤加减。(2)分消走泄法：分消走泄法“消”字与“泄”字，是指消除湿邪，使之泄出体外。“分”字，指出祛湿之法非止一途，而是要因势利导，从不同部位给湿邪以出路，如治上焦应宣通肺气、治中焦应辛开苦降，使湿从燥化、治下焦应淡渗利湿，使湿邪从小便而驱。“走”字，是行走之意，指用行气之品宣通气机，使气行则湿走，即叶氏在《外感温热篇·第11条》所说：“具流动之品可耳”。综上，分消走泄法，是指用祛湿行气的药物，因势利导，使弥漫于三焦的湿邪分道而消，泄出体外。“邪留三焦”语出叶桂《外感温热篇》：“气病有不传血分,邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也,彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄……。”Q：伤寒少阳病的病位在足少阳胆，温病少阳病的病位在手少阳三焦，二者病变部位并不相同，叶氏为什么用“亦如”二字把他们联系起来呢？足少阳胆经从横向主半表半里，为气机表里出入之枢，它的气化功能是疏泄胆汁，参与水谷的消化，同时胆的疏泄功能还可以促进脾胃的消化吸收功能，即木能疏土。手少阳三焦经从纵向贯通上、中、下三焦，为气机上下升降之枢，它是人体阳气和水液运行的通道，通过三焦的气化功能可以使阳气和水液敷布周身，直达腠理，以充养人体。╬“和解表里之半”“分消上下之势”1）涵义：疏利、透达募(膜)原湿热秽浊的治疗方法称为开达募(膜)原法。2）适应证：3）代表方药：雷氏宣透募(膜)原法、达原饮等。募(膜)原：寒热起伏湿热秽浊：呕逆胀满，肢体疼重，苔如积粉（3）开达募(膜)原法达原饮本方是为温疫秽浊毒邪伏于膜原而设。《重订通俗伤寒论》说：“膜者，横膈之膜；原者，空隙之处。外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”《温疫论》说：“疫者感天地之疠气，……邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓‘横连膜原’者也。”吴又可《温疫论》：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四品，乃调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”“草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之热”。清泄少阳法偏于清泄胆经郁热，较之分消走泄、开达膜原法清热力较强，只适于胆经热郁而兼夹痰湿者，不适应里热炽盛证。分消走泄法着重宣展三焦气机，泄化痰浊。开达膜原法旨在疏利透达膜原秽浊之邪。分消走泄、开达膜原法，其性偏温燥，其作用偏于疏化痰湿秽浊，故只能用至痰湿分消、湿开热透，即当转手清化，否则过投温燥，助热化火，劫夺阴津。和解三法的区别（四）祛湿法以芳化、苦燥、淡渗等法祛除湿邪。上焦——宣气化湿湿热中焦——下焦——淡渗利湿运脾化湿燥湿泄热曹炳章：“湿即气也，气化则湿化，故治法必以化气为主，在上焦则化肺气，在中焦运脾气，在下焦则化膀胱之气。”上焦——开肺气——启上闸（如杏蔻橘轻苦微辛之品，宣通气滞以达归于肺，气化则湿化）中焦——运脾气——崇刚土（如湿滞中焦，脾阳不运，用术朴姜半之属以温运之，亦犹低洼湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之）下焦——化膀胱之气——开沟渠以泄之（如苓泽腹皮滑石等以渗泄之）(1)宣气化湿以轻苦微辛、芳香宣化之品，宣通肺气，透化湿邪的治法。湿温初起湿遏卫气身热不扬，午后为甚，微恶寒，胸脘痞闷，小溲短少，苔白腻，脉濡缓三仁汤初起，邪在上焦——因势利导——透邪湿邪为主——芳化+宣肺“肺病湿则气不得化”“轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿化”(2)运脾化湿法：燥湿化浊，理气运脾的治法。湿邪困脾身热不扬，有汗不解，胸脘痞闷，泛恶欲呕，身重肢倦，苔白腻，脉濡雷氏芳香化浊法一加减正气散燥湿：如苍术、半夏、草果等理气：如陈皮、枳壳、厚朴等芳化：如藿香、佩兰、菖蒲等淡渗：如茯苓、泽泻、滑石等(3)燥湿泄热法（辛开苦降法）脾湿——辛开燥化胃热——苦寒清降湿热中阻发热，口渴不多饮，脘痞腹胀，泛恶欲吐，舌苔黄腻苦辛并进分解湿热王