1-CRRT的临床应用及新进展

CRRT的临床应用泰山医学院附属医院ICU韩承河危重病医学新技术——一、概论CRRT－概论什么是CRRT？CRRT是对血液净化技术的一种简称，目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuerenalreplacementtherapy,CRRT）。目前越来越多的专家倾向于将连续性肾替代治疗（CRRT）一词改为CBP—连续性血液净化(ContinuousBloodPurification，CBP)目前，CRRT已成为治疗重症ARF及非肾脏疾病重危患者的主要方法之一。以下简单介绍CRRT技术的现状。CRRT－概论近十年来，这一疗法在国内外得到蓬勃发展，CRRT的技术在不断地提高与完善，临床应用范围也日益扩大，已经从最初的治疗目的——提高重症ARF的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救，如严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身性炎症反应综合征、MODS等，走出肾脏替代治疗的局限性。CRRT－概论CRRT－概论传统的治疗ARF的手段是间歇性血液透析（IHD）—人工肾其缺点是：•适应范围小•对呼吸循环的稳定性要求较高•对心血管功能干扰较大•对动静脉破坏多，穿刺相关并发症较多•不能在床边进行，需多次转运病人•对凝血机制影响大，血细胞破坏较多•对内环境的调整不稳定二、CRRT的作用机制CRRT－作用机制CRRT的作用机制有效的解决容量负荷充分去除毒素纠正酸碱失衡，维持水电平衡易化营养治疗三、CRRT作用的基本原理溶质清除机制弥散﹙diffusion﹚溶质浓度梯度—成正比溶质分子大小—成反比对流﹙convection﹚随溶剂的跨膜运动而转运溶质分子大小成反比超滤率及筛选系数决定转运速率吸附﹙absorption﹚水份清除机制超滤系数﹙Kuf﹚跨膜压(TMP)弥散(diffusion)对流﹙convection﹚吸附﹙absorption﹚三、CRRT的主要影响因素1、有效的解决容量负荷许多危重病人都不同程度地存在体内容量过负荷。如：急慢性肾功能不全或衰竭心源性水肿低蛋白血症输液过多通过CRRT的持续超滤作用，可以排出体内多余的水分。CRRT－作用机制CRRT－作用机制2、充分去除毒素通过滤器的滤过作用和／或活性炭罐的吸附作用，可有效的去除体内的各种毒素，如：炎症介质、细胞因子、细菌毒素、各种有机磷农药和金属毒物等。CRRT-作用机制3、纠正酸碱失衡，维持酸碱平衡酸碱失衡是在各种危重病人都非常常见的，治疗和抢救中，及时地纠正酸碱失衡是影响抢救成功与否和疗程长短的及其重要的因素之一。对于酸碱失衡，传统上的纠正措施主要是依赖改善通气或输注酸性或碱性药物，这样所带来的问题往往是纠正了一种失衡又会带来另一种失衡，而CRRT通过直接的Na+-H–交换解决这一问题。CRRT-作用机制4、纠正电解质紊乱，维持电解质平衡可以预防和治疗钠钾失衡，尤其是高钾血症。通过弥散和对流的方式，对钠、钾、钙、镁、磷等电介质等进行调节。CRRT-作用机制5、易化营养治疗对于葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、维生素、微量元素的补充，可以通过CRRT实现均衡的、合理的给予和补充。四、CRRT的作用特点1对血流动力学的影响：与普通间断血液透析相比，CBP最大的特点是治疗时血流动力学稳定；可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，更符合生理情况；在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CBP可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。CRRT—作用特点2控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CBP可持续而平稳地控制氮质水平；3对水、电解质、酸碱平衡的控制：CBP可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CBP可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。CRRT—作用特点4溶质清除率高CBP时，尿素清除率30L/d（20ml/min），而IHD很难达到；CBP清除中﹑大分子溶质优于IHD；CBP能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症；有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。CRRT—作用特点CRRT—作用特点严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭；CBP使用无菌/无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达30KD的分子；大部分细胞因子分子量为10-30KD的物质，可被对流机制所清除。VanBommel等认为，连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子和细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。Bellomo等证实，CBP使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-１（IL-1）、白细胞介素-６（IL-6）、白细胞介素-８（IL-8）、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子（PAF）等。CRRT—作用特点DeVrise等应用AN69膜进行CVVH，治疗15例感染性休克合并ARF患者，结果显示AN69膜能有效地清除循环中的细胞因子，但是对细胞因子的清除必须吸附与对流两种方式相结合。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同。选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。CRRT—作用特点CRRT—作用特点5保证营养支持：大多数急性危重病患者消化吸收功能差，加之感染、极度消耗等，一般都伴有营养不良；传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/kg·d以内，常出现负氮平衡，影响患者的营养支持；CBP能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡６对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；CBP可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。CRRT—作用特点五、透析液的配制自配置换/透析液处方a.1L0.9%saline+20ml10%Ca-gluconateb.1L0.9%saline+8ml10%MgSO4c.1L0.9%salined.1LD5W+9ampNaHCO3a.b.c.d.usedinorder六、CRRT的应用范围1、CRRT在重症ARF中的应用ARF伴有心血管功能衰竭ARF合并脑水肿ARF伴有高分解代谢CRRT-应用范围2、CRRT在非肾脏疾病中的应用已发现CRRT能清除大量炎症介质和维持体液平衡对SIRS、ARDS、MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响扩大CRRT临床应用范围CRRT-应用范围七、CRRT的适应症1、各种原因引起的急慢性肾衰（ARF）；2、烧伤科：休克、需大量输液、败血症；3、外科：急性创伤、挤压综合征、大手术后；4、重症监护：多器官功能障碍综合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF／MSOF）、脓毒血症、全身炎性反应综合征（SIRS）、感染中毒性休克、急性溶血、羊水及脂肪栓塞；CRRT－适应症5、心内科：心源性水肿、ARDS、急性肺水肿；6、肾科：急性肾衰、移植手术后；7、消化科：急性坏死性胰腺炎；8、急诊科：各种有机磷农药中毒、药物中毒、金属毒物中毒等。9、内分泌：各种顽固性水肿、糖尿病引起的低蛋白高度浮肿、肾病性水肿等。CRRT－适应症八、CRRT的模式选择随着对急性肾功能衰竭（ARF）的病理生理和发病机制研究的不断深入及血液净化技术的不断改革，ARF的预后已有所改观。但直至晚近期其病死率仍在30%70%，无并发症的ARF病死率仅为3%，而合并多器官功能障碍综合征（MODS）者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析（IHD）技术并未能缩短ARF的病程，以及降低病死率。CRRT－模式选择Kramer等在1977年首次提出了连续性动静脉血液滤过（CAVH），并应用于临床，可以治疗重症ARF而不需要特殊设备。经过近20年的临床实践CAVH已派生出一系列治疗方法。目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuerenalreplacementtherapy,CRRT）。CRRT－模式选择ClinicalFormsforCRRTCVVHconventional,spc.acuteonacutepts.CVVHDconventional,acuteonchronicpts.SCUFspc.heavyedemapts.withHF……CVVHFDrecentTech.,spc.thecriticalpts.inICUCVVHDFalittle,complex,expensivePlasmapheresisPA,PE,PS……如连续静脉—静脉血液滤过（CVVH）；连续性动—静脉血液滤透析（CAVHD）连续性静脉—静脉血液透析（CVVHD）；连续性动静—脉血液透析滤过（CVVHDF）；缓慢连续性超滤（SCUF）；连续高流量透析（CHFD）；高容量血液滤过（HVHF）；连续性血浆滤过吸附（CPFA）。CRRT－模式选择CRRT抗凝方案方法优点问题功效监测普通肝素抗凝良好出血、血小板减少良好APTT∕ACT低分子肝素↓血小板减少症出血良好Anti-Xaactivity枸橼酸出血危险最少代谢失调、需特殊透析液特好APTT∕ACT盐水冲洗无出血危险滤过膜凝血不足～九、CRRT的并发症CRRT－并发症CRRT的并发症1、动静脉穿刺相关并发症如出血、局部血肿、夹层动脉瘤、血栓、穿刺失败、导管阻塞、局部感染、菌血症和脓毒血症等。2、血滤期间的并发症凝血机制障碍、低血压、心律失常、低体温、血细胞破坏、菌血症等。国内目前市售CRRT机生产商(国家)CRRT品牌Asahi(Japan)Baxter(U.S)B.Braun(German)Edwards(France)Frensenius(German)Gambro(Sweden)Medica(Italy)ACH-10BM25/AccuraDiapactAquariusPlatinumADM08/ABMPrismaEQUAsmart