急性腹痛的诊断和鉴别诊断

急性腹痛的诊断和鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosisofacuteabdominalpain张培建扬州大学扬州大学第二临床医学院[e-mail]一、急性腹痛概述n概念急性腹痛又称为急腹症，是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的需要紧急处理的一组疾病的总称。是外科、内科、妇科和儿科的常见病。急性腹痛是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有病种多、起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。n急性腹痛在临床实际工作中容易出现的误诊、漏诊、错误治疗。n急性腹痛是培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平的一个十分重要的临床课题。引起急性腹痛的原因n腹内脏器病变或腹外病变；n器质性的或功能性；n内科疾患或外科疾患；n最初为内科疾患以外科情况为主。急性腹痛的治疗急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果，甚至危及生命；不需要手术者，施行不必要的手术，则有可能增加病人痛苦，甚至加重病情。二、急性腹痛的分类1.按学科分类（四类）n内科急腹症n外科急腹症n妇产科急腹症n儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）n炎症性急腹症n破裂或穿孔性急腹症n梗阻或绞窄性急腹症n出血性急腹症n损伤性急腹症n引起急腹症或急性腹部症状的n其它疾病（非真性急腹症）3．按神经支配、传导途径不同分类n躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）n内脏性腹痛n牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）n腹膜皮肤反射痛躯体性腹痛的特点n痛阈较低，痛觉敏感，定位明确n疼痛常伴有腹膜刺激症n腹痛拒按，常取屈髋屈膝位n病因不除，疼痛不止内脏性腹痛的特点n痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感。疼痛部位含糊。n表现腹痛喜按的特点。n不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏。n常有恶心、呕吐、出汗等迷走兴奋症状。牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为牵涉痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。牵涉痛的疼痛特点n多为锐痛，程度较剧烈；n位置明确，在一侧；n局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。腹膜皮肤反射痛只有体神经而无内脏神经参与的疼痛机制。脊神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到以上邻近部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮肤区。腹膜皮肤反射痛的疼痛特点n具有脊髓节段性神经分布的特点；n疼痛剧烈而持续；n伴局部腹肌的强直、压痛与反跳痛。4．按引起的病变部位不同分为n真性腹痛腹部本身脏器病变引起n非真性腹痛(假性腹痛)腹部以外脏器病变引起真性腹痛是指腹腔内器官有关疾病所引起的急性腹痛。绝大多数为外科，亦包括妇科和儿科的疾病。其病理性质主要是炎症、感染和空腔性器官的梗阻。真性腹痛的特点n持续性钝痛、剧痛或绞痛并逐渐加重。n常伴恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气。n腹部不同程度的压痛或腹膜刺激征。n感染者可出现发热、白细胞增高等。假性腹痛是指腹腔以外体内器官有关疾病所引起的急性腹痛。大多见于胸腔内器官的有关疾病。其病理性质主要是炎症、感染和缺血。n假性腹痛的特点腹部压痛不明显，一般不产生腹膜刺激征。逐渐出现患病器官功能障碍有关临床表现。感染时可出现发热和白细胞增高等。假性腹痛均为内科急性腹痛。5.按患者的精神状况不同分为n吵闹型腹痛是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。n肠绞痛肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、排气停止，肠壁发生血循环障碍时疼痛转为持续性，腹部有压痛。n胆绞痛疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症引起，有时伴高热和黄疸。n肾绞痛由肾结石或输尿管结石引起，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿。n内脏器官缺血、缺氧引起的疼痛脾扭转、脾梗塞、肠扭转和卵巢囊肿扭转等所致。呈现为剧烈而持续性的绞痛，腹膜刺激征时明显时不明显。n安静型腹痛是指腹部的持续性疼痛。病人平身而卧，为避免腹痛加重，病人不敢随意翻身或大口呼吸，惧怕触摸、按压腹部，仅是静静的呻吟、呼痛。n内脏炎症疼痛均固定在某一部位，如胆囊炎在右上腹，阑尾炎在右下腹。n内脏穿孔胃肠穿孔时有剧烈疼痛，甚至虚脱。胃肠液刺激出现腹膜刺激症状，腹肌收缩紧张或呈痉挛状“板状腹”。n腹腔、盆腔内出血肝脾破裂、宫外孕破裂等都可引起大出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激征，病人面色苍白，出冷汗、脉细弱，有失血引起的休克症状。6．按疼痛的性质和主观感觉不同分为n持续性腹痛n阵发性腹痛n持续性伴阵发性加重n腹痛突然减弱或消失急性腹痛的临床特征n持续性疼痛疼痛呈持续性。主要的病理性质为炎症、感染和有关的化学因素的刺激,如胃液、胆汁、尿液、血液等。肿瘤侵犯神经也可产生顽固或剧烈的持续性疼痛。n阵发性疼痛疼痛呈阵发性。主要为腹腔内空腔性器官梗阻所引起的平滑肌痉挛。n持续性疼痛阵发性加重疼痛呈持续性，但时轻时重。主要病理性质为腹腔内空腔器官既有炎症、又有梗阻或梗阻后伴血运障碍。n腹痛突然减弱或消失提示腹腔内空腔性器官的梗阻自行解除，如肠扭转复位、坏疽性阑尾炎穿孔后减压、胆道结石或蛔虫自行排出至肠道等。n烧灼样腹痛n刀割样腹痛n顶钻样腹痛n搏动性腹痛n胀痛、钝痛（隐痛）6．按疼痛的性质和主观感觉不同分为三、急性腹痛的诊断急性腹痛具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、全的原则，不要过份依赖复杂的检查。（一）急腹症的诊断方法、原则和要求n“稳、准、快、安”贯穿整个诊断过程n“三定”（定位、定性、定因诊断）n详细询问病史；n准确的身体检查；n必要的辅助检查；n合理地综合分析判断。诊断急性腹痛的基本原则诊断方法及要点n收集病史：是打开诊断门户的钥匙方法要求：n对病人热情，取得病人信任和配合;n既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;n艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。内容：n一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……n主诉和现病史；n既往史；n个人史：婚姻、生育、月经史、家族史n病史是诊断急性腹痛的重要依据之一。急性腹痛病人的现病史多较短，而且主要症状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有针对性的询问。其次是伴有症状。n腹痛内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛。外科急腹症则是腹痛在先，发热在后。了解腹痛从开始至最高峰的时间更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的腹痛是有所区别的。n腹痛的部位一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断（表）。并应注意仔细询问有无转移性疼痛、放射性疼痛等。表急性腹痛部位的鉴别诊断急性腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿、原发性腹膜炎等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎、胸腰椎病变中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝、原发性腹膜炎等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒胸腰椎病变左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿、原发性腹膜炎等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛胸腰椎病变脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎、原发性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛、胸腰椎病变下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤、原发性腹膜炎等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧、原发性腹膜炎尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、原发性腹膜炎等左输尿管结石n腹痛的性质n持续性疼痛腹腔内炎性物质或血液刺激腹膜所致。n阵发性疼痛为空脏器官梗阻或痉挛所致。n持续性疼痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。n腹痛的程度腹痛可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛。疼痛程度与其病因有关；有时和病变严重的程度相一致。但病人对疼痛的耐受性和敏感性有很大差异性。n腹痛的放射或转移如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺则常涉及后腰背；肾盂、输尿管多沿腹股沟方向放射。这些对引起腹痛病变的定位诊断有重要参考价值。n腹痛时病人喜取的体位脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位、厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧、抱腹等。n腹痛的病程结合病人腹痛发生的时间、缓急、持续或间歇等和周身状况对判断病情的轻重缓急，采取何种治疗性措施至关重要。如发病时间很短，病人周身情况恶化或伴有休克，提示有严重的腹膜炎或内出血。1～2h之内的急性胰炎血清淀粉酶并不高，需重复取血确定诊断。穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐逐渐重。n恶心、呕吐对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义n反射性呕吐为内脏神经受到刺激所致n逆流性呕吐由于胃肠道通过障碍所致n中枢性呕吐因毒素吸收刺激中枢所致呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。n大便情况n机械性肠梗阻停止排气、排便。n肠炎或痢疾腹泻或便后伴里急后重。n上消化道出血柏油便n肠套叠小儿果酱样便。急性腹痛的其它伴随症状n外科疾病大多先腹痛，后发热n内科疾病大多先发热，后腹痛n肠道感染腹痛伴有腹泻和脓血便n肠梗阻阵发性腹痛伴有频繁呕吐，明显腹胀，无排便和排气n泌尿系感染和结石绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿、脓尿。但阑尾脓肿、髂窝脓肿也有泌尿道或肠壁刺激症状。n胸膜、肺部炎症或心绞痛腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常。n急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊肿扭转等。n伴黄疸者多系肝胆疾病。n局限性或弥漫性腹膜刺激症，腹痛剧烈不敢翻动体位且拒按。急性腹痛的诱因n饮酒和进食油腻胰腺或胆道疾病n暴饮暴食急性胃扩张或溃疡穿孔n急性胃肠炎饮食不洁n创伤、受凉、精神因素n过去史有些急腹症与过去的疾病有因果关系，了解过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。n胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病发作史n胆石症以往多有类似发作史n粘连性肠梗阻多有腹部手术史n卵巢滤泡破裂出血，一般在月经周期中间n卵巢黄体破裂出血，月经周期后期行经之前n年龄和性别n婴幼儿先天性畸形、闭锁、胎粪性腹膜炎等多见。n儿童期肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝n青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔较多见。n中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转应多考虑。n男性胃十二指肠溃疡穿孔多见n女性胆囊炎、胆石症、胰腺炎相对多见，生育期女性应注意宫外孕的可能。（二）体格检查体格检查是诊断、思维的客观依据急腹症病人的检查既应有重点，又不可忽视全面、系统。在确诊困难的情况下，更应动态观察，以便比较病情变化。腹部检查基本要求：n标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40〜60°,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧n充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线n检查顺序：“视、触、叩、听”n“肛、殖、量、穿”。1、全身检查n生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。n神志、体位、肤色（包括出血点、皮疹）、肢端末循环情况。n心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的检查。2、腹部检查急腹症病人的腹部检查是最基本又十分重要。观察腹部体征时，必需是全腹部，否则，有时将容易诊断的情况误诊。视诊n腹部呼吸运动n腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张n腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷n蠕动波及肠型n腹股沟、外生殖器、会阴腹胀：程度与梗阻部位有关触诊腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳痛。腹肌紧张的范围和程度。腹腔内腹股沟部有无肿块位置、大小、形状、边缘、硬度、压痛和活动度。从痛处的对侧开始，随腹部的呼吸运动进行，有顺序地检查全腹部并作对比。触诊叩诊n腹胀性质：气、液、实性n腹水：少量：移动性浊（1000ml左右）