4肩周炎的治疗病案分享--徐维彬

LOGO肩周炎的治疗病案分享肩周炎的治疗病案分享概述1肩周炎治疗2病例分析3讨论4一、概述•肩关节周围炎是一种因肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动受限的肩部疾病，简称肩周炎。因其好发于中老年人，尤其以50岁左右年龄组的发病率为最高，故又有“老年肩”、“五十肩”之称。另外，根据该病普遍具有患肩关节僵硬和遇热痛减、遇冷痛甚等特点，因此还被称之为“冻结肩”、“肩凝症”、“粘连性肩关节炎”、“露肩风”、“肩凝风”等。女性稍高于男性，单侧多见。具有缓慢发病、逐渐加重、经数月或更长时间可自行减轻以至自愈的发病特点。一、概述：肩关节的解剖生理肩关节是人体具有最大活动范围的关节，它是由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节四部分组成的关节复合体。肩关节周围主要肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌肌肉分类及功能•肩胛骨-肱骨：冈上肌（外展）、冈下肌、小圆肌（外旋）、大圆肌、肩胛下肌（内收内旋）•躯干-肩胛骨：肩胛提肌（上提肩胛、侧屈）、斜方肌（上提下牵肩胛）、大小菱形肌（肩胛骨脊柱）、前锯肌（前拉、外旋肩胛骨）•躯干-肱骨：胸大肌（肱骨内收内旋）、背阔肌（肱骨内收内旋后伸）一、概述：肩袖•肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上。因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必须熟知肩袖的解剖及其功能。冈上窝肩关节周围韧带主要韧带：喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带、肩锁韧带、盂肱韧带等。肩关节周围滑囊同时肩部还有肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊和众多的滑液囊，起润滑关节、减少摩擦的作用。肩肱关节及周围滑液囊主要受颈5和颈6神经支配，即肩胛上神经、肩胛下神经、肌皮神经和腋神经的关节支支配。病理病因①肩部活动减少，可因颈椎病神经根痛等引起肩部痛、活动受限；②肩关节损伤，如肩袖撕裂、骨折、脱位，固定时间太长；③组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症、粘连，如冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎；④相邻滑囊产生炎症粘连，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。主要病理改变•急性期表现为关节滑膜水肿。炎性侵润，组织液渗出，肩部软组织痉挛、挛缩，局部血液、淋巴液循环不畅，组织代谢障碍。•又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多，肌腱细而长，自身血供较差，随年龄增长，常发生退行性改变而发生本病。病理分期①急性期或称冻结前期：关节囊本身粘连，其下部皱襞因互相粘连而消失，使肩外展受限，肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难，肩痛渐重；②冻结期或粘连期：关节囊及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛，喙肱韧带挛缩，滑膜充血、肿胀，失去弹性，关节几乎冻结，不能活动，疼痛持续；③缓解期或称恢复期，约经半年至1～1.5年时间，炎症逐渐好转，疼痛缓解，肩关节活动亦渐恢复，但往往活动范围不如病前。诊断标准•病史：①50岁前后，女性略多于男性。②有肩部损伤历史或曾经有局部固定史，或有偏瘫史。③受寒、受潮湿历史。•症状：①缓慢发病，持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠。②功能障碍，上举外展及肩部旋转功能受限，其中以外旋受限明显。在急性期以肌肉痉挛为主，慢性期以关节挛缩为主。③日常生活动作受限，梳头、穿衣、束带举臂、掏裤兜等动作均感困难。•体征：①压痛广泛：肩前方、肩峰下、结节间沟、三角肌附着处、肩胛骨内卜角等处。②关节偶硬：外旋、内旋、外展、上举均受限。③肌肉萎缩：三角肌及冈上、下肌均有萎缩。•x线检查：①肩关节前后平片与最大卜举位各照一张。肩胛冈轴线与肱骨干轴线夹角小于140度，可作为x线诊断的客观指标。②可发现有肱骨大结节骨质疏松或囊变或大结节硬化等。•参考检查条件：肩关节核磁共振、造影术与关节镜检查。肩周炎治疗目前肩周炎治疗目的：初期：提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织修复后期：改善肩关节活动为主，松解关节粘连滑利关节，促进关节功能康复重点：重在功能的恢复被动运动松解粘连肩周炎治疗•目前治疗肩周炎的我科有针灸、中药（热熨、敷贴、熏蒸、灸法）、小针刀、关节松动术、理疗、按摩、肌骨超声定位下肩关节介入治疗等方法。针灸是目前中医治疗肩周炎的常用方法，且疗效明确。中医有不通则痛之说，针灸治疗可疏通经络，祛邪止痛。治疗肩周炎的常用针灸方法有电针、温针、平衡针、穴位注射等方法。目前我院肩周炎患者主要采用静脉复合麻醉下肩关节灌注手法松动术配合理疗、肌骨超声定位下介入治疗，下面就分享几例肩周炎的治疗过程。肩周炎松解过程•平卧位，建立静脉通道，给予舒芬太尼、异丙酚（常规予以舒芬太尼0.05-0.1mg，异丙酚2.0-2.5mg/KG，但是需根据患者体质等相关因素调节剂量），静脉麻醉生效后，先取仰卧位，术者站于床头，面向患者，双手握住患侧的腕部将上肢提起，先顺肢体的纵轴方向牵拉缩短力臂以减小对肱骨的杠杆力，然后沿前屈上举方向牵拉，让助手协助固定患侧肩胛骨，遇到阻力后稍加用力，随着肢体的上举，可听到从腋下和腋后发出撕裂声，达到正常角度为止，一般上举达到180度为宜。无肌肉挛缩的病人，粘连带松解后阻力消失，常有一个落空感，随之上举可达180度。然后使患者侧卧，患肩在上，术者站在患者背侧，使患肢呈屈肘位，一手握住肘部，一手抵住肩部，向后搬动上臂使之后伸，随着角度增大，于腋前及肩峰处仍可听到少许撕裂声，一般达到35度为宜，然后再于屈肘位搬动上臂使之外展，随着角度增大仍可听到撕裂声，达到90度为宜，然后行肩关节顺时针和逆时针的大幅度回旋，最后平卧，屈肘，进行肩关节内旋、外旋活动，无任何阻力，术毕。整个手术约需3-5分钟。观察患者生命体征正常后，送回病房。肩周炎术后功能锻炼•麻醉消失后4-5小时开始缓慢的做上举患肢（爬墙、吊单杠）及后伸摸背活动，6次/分钟，10分钟后休息10分钟，交替进行1小时。术后第2日，行功能锻炼（1）旋肩法：患者站立，患肩自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向后划圈，幅度由小到大，反复数遍；(2)体后拉手法：患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸姿势下，健侧手拉患肢手或腕部，逐渐拉向健侧并向上牵拉；(3)屈肘甩手法：患者背部靠墙站立，或仰卧于床上，上臂贴身，屈肘，以肘点作为支点进行外旋活动。患者根据自己的情况，将以上几个动作交替进行功能锻炼，3～6次／d，每个动作做30～60次。病例分享（一）•患者魏久明、男、68岁，反复右肩痛、活动受限1年。夜间疼痛明显时不能右侧卧。在院外针灸、外敷中药治疗后症状无明显缓解。查体：右肩外侧肩峰下区域、肩胛骨外上侧及肱二头肌腱长头腱区压痛，右肩活动度：前屈80°、后伸15°、内旋60°、外旋30°、内收30°、外展80°、外展上举100°，右肩关节旋转试验（+），右侧Dugas征（+-），右侧肩及上肢无肌萎缩及肿胀，肌力及肌张力正常，四肢痛温觉正常，其余无特殊。合并颈椎病、冠心病、2型糖尿病病史，目前血糖、血压控制均较理想。•入院诊断：中医诊断：肩凝证•风寒湿型•西医诊断：右侧肩周炎•颈椎病（混合型）•冠状动脉粥样硬化性心脏病•2型糖尿病外展上举外展上举外展反手摸背病例分享（一）——治疗前松解过程•外展上举位松解•肩部后伸反手摸背松解松解过程•肩关节顺时针和逆时针的回旋动作松解过程•肩关节内旋、外旋活动松解过程肩关节松动术后锻炼病案分享（二）•患者杨晓玲，女，57岁。反复右肩痛、活动受限3月，夜间更甚、甚至不能右侧卧位，遇风寒痛增，得温及活动后痛缓，轻度畏风恶寒。在院外行针灸治疗后稍有缓解。查体：右肩外侧三角肌区域及肱二头肌长头腱区压痛，右肩活动度：前屈80°、后伸5°、内旋50°、外旋30°、内收30°、外展60°、外展上举100°，右肩关节旋转试验（+），右侧Dugas征（+-），右上肢抗阻力外展减退，右侧肩及上肢肌肉无萎缩及肿胀，肌力及肌张力正常。辅助检查：右肩关节X片示：右肩关节未见明显异常。心电图示：窦性心律，正常心电图。•入院诊断：•中医诊断：肩凝证•风寒湿型•西医诊断：右侧肩周炎外展前屈背伸病案分享（二）——治疗前肩关节松动术后锻炼肌骨超声治疗肩部疾患案例肱二头肌长头肌腱鞘（长轴）少许积液患者侯华林，女，76岁，主诉：左肩胀痛、活动受限2天，夜间更甚。查体：左肩前部肱二头肌长头腱区压痛明显，左肩疼痛明显致左肩关节不能活动。左肩关节X片示：左肩关节骨质结构未见明显外伤性改变。初步诊断：中医诊断：肩痹风寒湿型西医诊断：左肱二头肌长头肌腱鞘炎治疗：肌骨超声定位下肱二头肌长头肌腱鞘内介入治疗1次后，3天后患者左肩部疼痛明显减轻，左肩关节功能恢复正常。少许积液少许积液肱二头肌长头肌腱鞘（短轴）积液患者彭素莲，女，51岁，主诉：右肩痛1年，以胀痛为主，以“右侧肱二头肌长头腱鞘炎”收入住院。查体：右侧肩前侧、外侧压痛明显，右肩关节肿胀，右肩关节活动度正常，右侧前臂外旋抗阻试验（+），右肩关节旋转试验（+）。辅助检查：右肩X片示：右肩关节各骨骨质结构正常，骨皮质未见明显异常，肩关节间隙未见明显异常。初步诊断：中医诊断：肩痹风寒湿型西医诊断：右侧肱二头肌长头腱鞘炎治疗：患者前后2次肌骨超声定位下肱二头肌长头肌腱鞘内介入治疗，10天后好转出院。少许积液肩峰下滑囊积液、冈上肌损伤患者邵怀英，女，51岁，主诉：反复左肩胀痛、活动受限5月，以左肩外展、内旋内收、后伸活动受限为主，夜间、翻身更甚，疼痛明显时不能左侧卧位。查体：左肩外侧三角肌止点区域、肩峰下及肱二头肌长头腱区压痛，左肩活动度：前屈90°、后伸30°、内旋60°、外旋20°、内收20°、外展80°、外展上举180°，左肩关节旋转试验（+），左侧Dugas征（-）。辅助检查：左肩关节MRI示：左肩袖轻度损伤，左肩峰下滑囊、肩关节囊积液。初步诊断：中医诊断：肩痹风寒湿西医诊断：左肩峰下滑囊炎治疗：行肌骨超声定位下肩峰下滑囊内介入治疗2次后明显好转。冈上肌轻度损伤肩峰下滑囊滑膜增厚、少许积液肩峰下滑囊积液、冈上肌损伤肩峰下滑囊内介入治疗肩峰下滑囊内介入治疗讨论•肩周炎是中老年人的常见病、多发病，主要以疼痛和关节活动障碍为主，虽不影响生命，但严重影响患者的生活质量，严重者造成心理负担，给生活、工作带来诸多不便。目前临床上治疗肩周炎的方式多种多样，主要方法有针灸、小针刀、封闭、肌骨超声定位下肩关节介入治疗等疗法，但每种疗法各有局限性。针灸、小针刀治疗时产生的疼痛，让许多患者望而生畏，而封闭疗法对关节活动度的改善有明显的局限性。故寻求一种疗效更迅速，痛苦小的治疗方案是医生和患者共同期待的目标。医学的探索，证实了肩关节松动术是治疗肩周炎的又一新型治疗方案，但目前肩关节松动术多采用臂丛麻醉或无麻醉方式。臂丛麻醉所致的麻醉不完全，甚至气胸、腋神经损伤等意外时有发生，故寻求一种更安全的方案是临床所需，对减轻患者痛苦，减少医疗意外，提高疗效有着重大意义。LOGO眉山市中医医院骨伤康复部