抗心律失常药

心律失常分类缓慢型（60次/分以下）（阿托品、异丙肾上腺素）快速型：房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动。心律失常：心动频率和节律的异常，心泵功能障碍。对循环的影响：1.心率变化：心动过速—舒张期短—冠脉供血↓；2.心动节律的变化：房室收缩不协调，传导阻滞等—心脏收缩功能丧失—心搏量↓。治疗措施：药物治疗，物理治疗：电复律、起搏器，手术、介入治疗。第一节心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理1、心肌细胞膜电位静息电位-90mv(心室肌、普肯野)动作电位0相（快速除极）——Na+内流1相（快速复极期）——K+短暂外流2相（缓慢复极）——Ca2+和Na+（少量）内流，K+外流3相（快速复极末期）——K+外流4相（静息期）离子通道：Na+、Ca2+、K+通道非自律细胞——静息电位自律细胞——4相自动除极Na+K+Na+Ca+K+40mV100msec细胞膜内细胞膜外C离子转运机制TQSB心电图R01234200-20-40-60-80-100A动作电位时相(0,1,2,3))(静息膜电位)2．心肌电生理特性：1）快、慢反应电活动快反应细胞：工作肌细胞、心房传导组织，房室束，心室浦氏纤维0相除极为快Na+内流，膜电位负值大（-80—90mV），快反应电位。慢反应细胞：窦房结、房室结，除极为慢Ca2+内流，膜电位负值小(-40—-70mV),慢反应电位。Cardiacelectricalactivity-300-90440123心室肌快反应电位与慢反应电位0-40-8002344窦房结阈电位2）膜反应性——传导速度膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系，反映传导速度。膜电位与传导速度的关系膜电位0相上升速度动作电位幅度传导速度高快大快低慢小慢奎尼丁降低膜反应性——减慢传导速度，不应期延长V/s600300-100-75-50mV正常膜反应曲线奎尼丁0期上升最大速度膜电位3）有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP）反映Na+通道恢复有效开放所需的最短时间。有效不应期（ERP）0相——-60mv绝对不应期(ARP)0相——-55mv不应期与动作电位时间+200-20-40-60-80-1001230动作电位时程（APD）绝对不应期有效不应期ERP二、心律失常发生的电生理学机制1、自律性异常窦房结功能降低或潜在异位起搏点自律性增高。早搏，二联律，心动过速。非自律细胞：心肌缺血缺氧，静息电位﹤-60mV时，出现自律性异常。2.后除极和触发异常心电节律后除极：0相除极后发生的除极。特点：频率快，振幅小，引起连续触发活动。出现心动过速。原因：强心苷中毒、心肌缺血、低血钾。早后除极：2相、3相，迟后除极：4相。早后除极(ealyafterdepolarization)特点：.出现于2相或3相；主要由Ca2+内流增多引起；振幅小。利多卡因→加速复极,上移阈电位水平，消除早后除极。C早后除极与触发活动ABAB1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极(delayedafterdepolarization)特点：.发生在4相；.细胞内Ca2+超载，诱发短暂Na+内流所引起；振幅较大。钙拮抗药、奎尼丁可抑制迟后除极。3、冲动传导障碍（1）传导障碍——传导减慢、传导阻滞（缓慢型）阿托品治疗。（2）折返激动——一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位，并再次激动。单次折返——期前收缩。连续折返——心动过速，扑动或颤动。房室结窦房结房室束浦氏纤维浦氏纤维左束支右束支心脏兴奋传导过程折返形成机制产生折返的条件：①单向传导阻滞②相邻细胞ERP不均一如心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一。第二节抗心律失常药的基本电生理作用及分类基本电生理作用：1、降低自律性。2、减少后除极与触发活动。3、改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动。4、延长有效不应期（ERP）及动作电位时程（ADP）。降低自律性的方式：改变膜反应性（传导性）1、增加膜反应性加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动苯妥英钠2、降低膜反应性单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动奎尼丁抗心律失常药的分类Ⅰ类钠通道阻滞药，Ⅰa类适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾，延长复极奎尼丁，普鲁卡因胺Ⅰb类轻度阻钠，降低自律性，加速复极利多卡因，苯妥英钠，美西律Ⅰc类重度阻钠，明显减慢传导，普罗帕酮、氟卡尼Ⅱ类β-受体阻断药：降自律性，普萘洛尔、美托洛尔Ⅲ类延长APD、ERP的药物：胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类CCB：窦房结自律性↓房室传导↓，维拉帕米抗心律失常药对心肌电生理特性的影响药物自律性有效不应期传导速度主要作用部位窦房结异位点普萘洛尔延长减慢窦房结、房室结维拉帕米延长减慢窦房结、房室结利多卡因0延长减慢苯妥英钠0相对延长一般无影响浦氏纤维及室肌奎尼丁普鲁卡因胺房肌、室肌及浦氏纤维胺碘酮0延长减慢房室结、浦氏纤维及室肌第三节常用抗心律失常药Ｉa类药奎尼丁（quinidine）茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱。药理作用：1、奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流：（膜稳定作用）①降低自律性（4相除极速度减慢）②减慢传导（0相Na+内流，幅度）③适度延长ERP2、阻滞K+通道，减少K+外流——延长APD和ERP3、阻断α受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）口服吸收好，F：72-87%，有效：3-6μg/ml,6-8μg/ml,中毒心电图：QRS波加宽，Q-T间期延长临床应用广谱抗心律失常药1、预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速）。2、治疗频发性室上性和室性早博。3.预激综合征：抑制房室旁路的传导。不良反应：安全范围小，个体差异大，不良反应多1、金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏。2、心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞，尖端扭转型室性心动过速。严重时，心室颤动或停搏。普鲁卡因胺Procainamide【药理作用】与奎尼丁比较1.膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱；2.无抗胆碱作用；3.不阻断α受体。药理作用：轻度抑制Na+内流，促进K+外流，对正常心肌组织作用小，对除极化组织作用明显。①降低自律性；②影响传导：心肌梗死区能减慢传导，消除折返抑制Na+内流—减慢浦氏纤维传导性—单向阻滞变为双向--折返↓。利多卡因（lidocaine）Ib类临床应用主要用于室性心律失常（早搏、心动过速、室颤）心脏术后、急性心梗、强心苷中毒所致室性心动过速的首选药物。口服无效。维持时间短，须静脉滴注给药。苯妥英钠（PhenytoinSodium）药理作用同利多卡因，轻抑Na+，促K+。临床应用室性心律失常。Ib类药理作用重度阻滞Na+通道：减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）降低自律性（浦肯野纤维）延长ERP、APD。临床应用(广谱)室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）Ｉc类药-----普罗帕酮（propafenone）II类β受体阻断药—普萘洛尔临床应用：(室上性)1、窦性心动过速（甲亢、交感兴奋，甲亢）2、室上性心律失常（房扑，房颤，阵发性室上性心动过速）3、心肌梗死（减少心律失常发生，缩小梗死范围）。III类：延长动作电位时程药胺碘酮（amiodarone）药理作用抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道，明显延长APD、ERP。临床应用广谱：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速）。维拉帕米（verapamil）药理作用1、自律性（4相除期）：窦房结，房室结2、传导：窦房结，房室结3、延长ERP4、消除后除极与触发活动。Ⅳ类----钙通道阻滞药临床应用1、阵发性室上性心动过速，2、心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒的室性早博。腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受体1、激活K+通道（ATP）K+外流膜超极化自律性2、抑制Ca2+内流应用：折返性室上性心律失常（快速静注，起效快）延长AV结的ERP，减慢传导抑制交感神经的兴奋性抗心律失常药的疗效比较心律失常普萘维拉利多英钠窦性心动过速++++-----房性早搏++-+++++++阵发性室上性心房扑动++--++++++房性阵发性心房颤动++--+++++++室性早搏+-+++++++++++心动过速+-++++++++++++心室颤动+-++---+++强心苷中毒+++++++++奎尼丁普鲁卡因胺胺碘酮洛尔帕米卡因苯妥心动过速心动过速+++++--++++++++++--+++++++室上性室性复习要点：1.抗心律失常药的基本作用：降低自律性；减少后除极；消除折返(调节折返环路的传导性；延长ERP)。2.抗心律失常药的分类。3.奎尼丁、利多卡因、胺碘酮、维拉帕米的药理作用及临床应用。IoncurrentsunderlyingAPinventricleInwardcurrentsINaICaINa/CaOutwardcurrentsIK1Ito1IKrIKsIto2ITOSCN5ADHPreceptorNCX1Kir2.xKv4.x??HERG/MiRP1KvLQT1/minKPossiblecloneTTX,STX,lidocaineDHP,Cd2+,Co2+Ni+,NCX1-antibodyBa2+4-APDIDS,9-ACDofetilide,sotalolChromanol293BBlockers窦房结细胞动作电位时程中的电流第四节快速型心律失常的用药原则1、先单用，后联合用药2、以最小剂量取得满意疗效3、先降低危险性，后缓解症状4、注意药物的不良反应及致心律失常作用环形通路包括：解剖性——①窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路②房室结附近有异常的侧支返回心房③心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路功能性——心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一ERP与APD的关系（1）二者同向关系，ERP在APD内，若APD延长ERP延长（绝对延长）（2）ERP相对延长即ERP/APD（ERP/APD）（利多卡因）A21正常冲动传导B单向阻滞区21单向阻滞和折返浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成预激综合症中房室折返环路的形成