抗疟药使用规范-22Mar2017

抗疟药使用规范CompanyLogo疟疾临床表现1重症疟疾的临床表现2重症疟疾支持治疗经验介绍4常见的错误和建议5疟疾治疗与抗疟药使用规范3CompanyLogo疟疾的临床表现---普通型（诊断）在有蚊季节疟疾流行区，当发生原因不明发热时，应想到疟疾的可能性。有疟疾既往史的病人，当出现原因不明发热时，应考虑再燃或复发之可能。周期性发冷、发热、出汗发作和在间歇期症状消失为临床诊断疟疾的有力依据，脾脏肿大体征也有助于疟疾的诊断。临床表现典型者诊断虽不困难,但对低疟区和非流行区仍存在困难。CompanyLogo疟疾的临床表现---普通型（鉴别诊断）临床表现不甚典型的患者，需与以发热为主要症状的其他疾病相鉴别1.急性上呼吸道感染常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性;发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状;多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性CompanyLogo疟疾的临床表现---普通型（鉴别诊断）2.伤寒在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高（大于4倍），且血涂片镜检疟原虫阴性。3.登革热起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。CompanyLogo疟疾的临床表现---普通型（鉴别诊断）4.败血症因高热伴寒战，大汗和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始终阴性。CompanyLogo疟疾的临床表现---重症疟疾（诊断）WHO对重症疟疾的定义(SevereMalaria)血中查见疟原虫临床伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项。CompanyLogo疟疾的临床表现---重症疟疾（诊断）意识障碍（包括昏迷）虚脱（一般指虚弱到病人不能座，站立或没有人搀扶就不能走）频繁抽搐，24小时大于2次以上。深呼吸和呼吸困难（呼吸性酸中毒）急性肺水肿和急性呼吸窘迫性综合征循环衰竭或休克，低血压（成人收缩压低于80mmHg，儿童低于50mmHg）急性肾损伤显性黄疸及重要器官损伤异常出血CompanyLogo疟疾的临床表现---重症疟疾（诊断）严重贫血(血红蛋白低于5g/dL,红细胞压积低于15%小孩，成人低于20%)代谢性酸中毒(血浆碳酸氢盐15mmol/L)低血糖症(血糖2.2mmol/L)急性肾功能衰竭(血清肌酐265umol/L)多脏器功能衰竭弥漫性血管内凝血高乳酸血症（乳酸大于5mmol/L）CompanyLogo疟疾的临床表现---重症疟疾（诊断）脑型疟由感染P.f红细胞的粘性突起与毛细血管黏附、堆积堵塞毛细血管引起，主要表现为脑水肿和脑干受损反复抽搐者常提示脑部损害，预后较差脑干损害者常引起中枢性呼吸衰竭脑脊液压力40mmH2O者，病死率极高CompanyLogo疟疾的临床表现---重症疟疾（诊断）贫血主要由大量感染红细胞的破裂导致发展进程快，尤其抗疟原虫治疗后可能加剧严重贫血者预后不良，红细胞100万/μl时，可能危及生命。CompanyLogo疟疾的临床表现---重症疟疾（诊断）代谢性酸中毒和低血糖与疟原虫代谢消耗葡萄糖，组织缺氧和无氧代谢等有关：常见于高密度原虫血症的脑型疟病人；治疗时优先选择葡萄糖或葡萄糖生理盐水补液。CompanyLogo疟疾的临床表现---重症疟疾（诊断）继发性血小板减少血小板减少是疟疾早期诊断的重要参考，也是重症疟疾严重程度的考量：疟疾患者血小板减少比血色素降低出现早；血小板减少是脾功能亢进、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多种因素作用的结果。CompanyLogo重症疟疾---病人预后比较差的临床指针年龄小于3岁深昏迷抽搐明显无角膜反射去皮质层，去脑僵直状态或角弓反张呼吸窘迫(酸中毒)休克视神经乳头水肿CompanyLogo重症疟疾---病人预后比较差的实验室指针疟原虫密度大于每微升25万或红细胞感染率大于5%外周血中有恶性疟裂殖体外周血中多核粒细胞大于每微升1.2万成熟有色素疟原虫（大于20%）外周血中多核粒细胞中可以见到疟原虫色素红细胞压积小于15%血红蛋白小于每分升5克血糖小于2.2mmol/L（小于40mg/dl）血尿素大于60mg/dlCompanyLogo重症疟疾---病人预后比较差的实验室指针血肌酐大于265umol/l（大于3.0mg/dl）脑脊液中高乳酸（大于6mmol/l）和低糖静脉血乳酸升高（大于5mmol/l)血清中转氨酶升高3倍以上血浆中5’核苷酸酶升高肌酶升高抗凝血酶III减少血浆中肿瘤坏死因子非常高CompanyLogo重症疟疾治疗原则坚持病因治疗和对症治疗并重的原则病因治疗（抗疟治疗）选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫对症治疗针对各种症状和并发症的治疗措施必要的支持疗法保持酸硷平衡改善微循环CompanyLogo疟疾治疗方案CompanyLogo间日疟和卵形疟治疗方案CompanyLogo三日疟治疗方案vs恶性疟治疗方案CompanyLogo早期孕妇疟疾治疗方案CompanyLogo重症疟疾治疗方案CompanyLogo经验介绍-----重症疟疾对症治疗对于重症疟疾病人，应尽快退热，控制抽搐，以减少脑组织耗氧量。治疗和防止反复抽搐是降低病死率的重要措施，应针对不同原因加以处理。颅内压显著增高者，宜用脱水剂为主；因高热或代谢紊乱者，以降温及纠正紊乱为主。CompanyLogo经验介绍-----重症疟疾对症治疗高热是脑型疟最常见的临床症状高热会导致机能代谢紊乱、脑水肿等病理变化，不利于控制病情，特别是儿童病人，往往因高热导致频繁抽搐。因此应尽快控制体温，采用有效的解热药物，如安乃近肌注等，病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38℃（肛温）以下。CompanyLogo经验介绍-----重症疟疾对症治疗抽搐是重型和极重型脑型疟的常见临床表现应及时处理，一方面采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等；另一方面应注意是否存在脑水肿、脑干损害的病理改变，若已存在应按脑部损害作及时相应的处理。儿童脑型疟病人抽搐比较多见，往往与高热有关，随着体温受到控制往往抽搐随之停止。CompanyLogo经验介绍-----重症疟疾对症治疗贫血高原虫密度血症的脑型疟最常见的病理改变当红细胞数低于200万/μl时，应考虑少量输新鲜全血，当红细胞数低于100万/μl时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根据病情而定。CompanyLogo经验介绍-----重症疟疾对症治疗继发性血小板减少比贫血出现的更早,更常见处理措施:绝对卧床休息,申请输注血小板,白介素-11皮下注射,早期糖皮质激素的使用。CompanyLogo经验介绍-----重症疟疾对症治疗酸中毒原虫密度较高的病人几乎都出现酸中毒适当给予补碱，以纠正酸中毒是必要的。一般来说常规先给予5%碳酸氢钠125ml，以后根据检验结果再以补充，对于脑型疟病人来说是必要的。在原虫代谢过程中，酸中毒的情况会变得更加严重，但随着抗疟药发挥作用，原虫停止发育，甚至被清除，酸中毒会得到改善。CompanyLogo经验介绍-----重症疟疾对症治疗低血糖与酸中毒一样,低血糖的严重情况与原虫密度和代谢过程以及各种细胞因子分泌有关临床上由于脑型疟病人一入院就给予葡萄糖水输液，掩盖了低血糖的实质。但应该意识到脑型疟病人出现低血糖，得不到及时纠正，病人会骤然死亡，所以，注意纠正低血糖血症是十分必要的。CompanyLogo经验介绍-----重症疟疾对症治疗黑尿热黑尿热是含虫红细胞破裂或G-6PD缺乏者使用可引起溶血的抗疟药或退热药所致。应立即停用各种可疑药物，如奎宁、伯氨喹等，同时控制溶血反应，可用地塞米松10mg+5%葡萄糖500ml静滴。当然含虫红细胞破裂所致的黑尿热主要与原虫感染密度和抗疟治疗时原虫所处的裂殖阶段有关。这种黑尿热在脑型疟中相当普遍。处理的关键是保护肾脏的功能，防止急性无尿型肾衰的发生。对于贫血严重者少量补充新鲜血液，一般病人都能度过危险了。CompanyLogo经验介绍-----重症疟疾对症治疗肝、肾功能严重损害这是脑型疟和其他重症疟疾的最严重的并发症之一，特别是肝功能严重受损的情况下，出现无尿型肾衰，病人往往在48小时内不治，因此，一旦出现应紧急给予透析，决不能拘泥于肌酐升高水平还达不到透析要求而失去抢救的时机。这种病人在透析过程中，肌酐水平会不断上升，应连续48小时不间断的透析，直至血清胆红素降至正常。当然仅肝功能严重损害没有出现无尿型肾衰，若仅有肾衰而无肝功能损害，病情则变得不那么凶险了。CompanyLogo经验介绍-----重症疟疾对症治疗脑水肿在脑型疟中相当部分病人出现脑水肿的临床表现，脱水疗法是必要的，当然不要过量以免造成水电解质紊乱。颅内压明显增高者，死亡率是相当高的。CompanyLogo经验介绍-----重症疟疾对症治疗呼吸衰竭多见于脑型疟中枢神经受损者，亦有部分病人是肺水肿所致，或属于急性呼吸窘迫综合征。这是脑型疟中最凶险的并发症之一，按急性呼衰处理。CompanyLogo经验介绍-----常见的错误诊断方面未详细询问患者的流行病学资料（旅游史）对疾病严重性缺乏正确的判断厚血涂片制作失败漏诊相关的并发症诸如细菌感染、惊厥及革兰氏阴性菌所致的败血症等。CompanyLogo经验介绍-----常见的错误治疗方面护理监护措施不当；忽视低血糖；对严重程度判断失误；水电解质补充失误；抗疟药措施不当：药物选择/给药剂量不足及延迟启动抗疟治疗这是最严重的错误，这可能是致命；对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺水肿漏诊或发现较晚；透析治疗延误。CompanyLogo建议-1•对疑似疟疾病例、临床病例和确诊病例，根据国家抗疟药药物政策和疟疾治疗方案，进行抗疟治疗。•根据临床症状进行对症治疗，和相应的支持性治疗。•注意事项：1、各种检测方法局限性2、正确评估机构和人员的检测能力3、对疑似病例的治疗（举例说明）3、对体重偏重和偏轻者考虑工作体重给药（中国治疗方案中的成人剂量，与WHO推荐的50公斤体重者的剂量相近）。CompanyLogo建议-2由于恶性疟疾症状类似感冒症状，无特异性，临床中易误诊、漏诊，延误治疗，增加死亡率。故凡是从疫区的归国人员，归国后出现上述症状及腹泻腹痛恶心呕吐等症状，在对症治疗的同时，应考虑到恶性疟疾的可能，及时做相关的检查，必要时及时启动治疗。CompanyLogo建议重症疟疾的各种重症表现，都可见于脑型疟,且脑型疟是重症疟疾的主要致死原因，要降低脑型疟或重症疟疾的病死率，必须采取综合性的治疗措施。CompanyLogo建议重症疟疾的治疗，应包括抗疟治疗、支持治疗（白蛋白，必要时输注红细胞悬液）、对症处理、并发症以及基础疾病治疗,同时要加强护理、防止合并感染。CompanyLogo建议重症疟疾的救治非常重要，但减少重症疟疾的发生更为关键加大对各级医院，特别是基层医院医生及检验人员的疟疾防治知识的更新与普及对赴非洲工作人员，特别是对一些大企业、大公司赴非人员进行疟疾的科普宣传建立并制定相应的疟疾防治指南，特别是重型疟疾的防治指南保障快速、合理的疟疾治疗药物供给体系，建议各级医院应常规配备相关药物。41