论慢性肾脏病一体化治疗

论慢性肾脏病一体化治疗汤显湖赣南医学院第一附属医院肾内科主要内容慢性肾脏病的定义和分期慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的危险因素慢性肾脏病的防治对策慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)定义:•肾脏损害(肾脏结构或功能异常)≥3个月，可表现为以下任何一条：肾脏病理学检查异常肾损害的实验室检查指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常•GFR60mL/(min·1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损害证据。引自NationalKidneyFoundationK-DOQI定义CKD分期分期描述GFR[mL/(min×1.73m2)]防治目标-措施1肾损害，GFR正常或增加≥90CKD诊治；缓解症状；延缓CKD进展2肾损害，GFR轻度下降60~89评估、延缓CKD进展；降低心血管病（CVD）患病危险3GFR中度下降30~59减慢CKD进展;评估、治疗并发症4GFR严重下降15~29综合治疗；透析前准备5ESRD(肾衰竭)15如出现尿毒症，需及时替代治疗**注：目前认为，透析治疗的相对指征为GFR＝8-10ml/min，绝对指征为GFR6ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10-15ml/min。CKD与CRF的关系CKD分级GFR(ml/min/1.73m2)CRF分级GFR(ml/min)1020508015309060肾功能轻度下降肾功能中度下降肾功能重度下降肾衰竭正常代偿期失代偿期肾衰竭期尿毒症期一体化治疗方案估计疾病是否进展和进展速度5CKD分期主要内容慢性肾脏病的定义和分期慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的危险因素慢性肾脏病的防治对策我国CKD患病率我国CKD的患病率约9.3%.从2001年到2006年，我国无论是血透、腹透，还是肾移植的患者数量都增加了11%左右。已发展为肾衰竭的患者有6万余，我国每年仅在肾衰竭透析方面的花费就超过60亿元。由于慢性肾脏病可能没有足以引起警惕的症状，在我国呈现“高患病率，低知晓率”的状态。加强、改善CKD的防治，尤其是早期防治和综合防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题！王海燕，北京市慢性肾病发病情况的流行病学调查，2007美国成人CKD患病率--CoreshJ.AmJKidneyDis.2003Jan;41(1):1-12.CKD分期患病率CKD5期300,000（0.2％）CKD4期400,000（0.2％）CKD3期7,600,000（4.3％）CKD2期5,300,000（3.0％）CKD1期5,900,000（3.3％）总计19,200,000（11％）CKD早期（1-3期）18,800,000（10.6％）中国人群和美国人群的CKD患病率的比较美国人群和中国人群的CKD患病率是明显不同的。中国人群CKD患病率较低的主要原因可能是中国人合并高血压、糖尿病、高血脂和肥胖的比例较低。中国人美国白人非洲裔美国人西班牙裔美国人蛋白尿患病率9.27%12.10%16.33%14.16%CRI患病率1.38%9.46%5.18%3.11%CKD患病率10.25%19.03%19.00%15.99%——NephrolDialTransplant2009;24:1220-1226.-----2006年北京地区CKD调查数据与1999-2006年美国NHANES调查数据的横向比较实际上，慢性肾衰及其替代治疗患者只是浮在水面上的“冰山一角”，而CKD患者群才是隐藏在水面下的“巨无霸”。主要内容慢性肾脏病的定义和分期慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的危险因素慢性肾脏病的防治对策影响CKD进展的危险因素不可逆因素可逆因素•种族与基因背景•性别•年龄•原发肾脏病的类型•基础肾功能水平•食盐摄入不当•高血压•蛋白尿的作用•吸烟•高尿酸血症•血脂异常•低白蛋白血症•糖尿病•高蛋白饮食•肥胖•尿毒症毒素作用不可逆因素1.种族与基因背景有研究认为，黑人CKD患者肾功能损害的速度快于白人。2.性别男性CKD患者GFR下降的速度快于女性。3.年龄一般地，年龄越大，CKD患者GFR下降速度越快；但对糖尿病肾病患者而言，年龄越小，其GFR下降速度越快。不可逆因素4.原发肾脏病的类型糖尿病肾病、肾小球疾病和移植肾肾病患者，相对高血压肾病和小管间质肾病而言，其GFR下降速度更快。5.基础肾功能水平CKD发病时肾功能越差，其GFR下降速度则越快。可逆因素—高盐摄入食盐饮食可升高血压，增加尿微量白蛋白的排泄。动物实验显示，高盐摄入可增加AT1受体表达、醛固酮的合成和血管紧张素转化酶的活性。高盐摄入时，蛋白激酶C和细胞外受体调节激酶活性上调，氧自由基生成增加，NO合成酶表达下降，从而诱发和或加重肾功能损害。可逆因素－高血压•泰国的一个长达12年的研究发现，高血压是肾脏疾病最重要的危险因素。他们发现SBP159mmHg者发生肾功能减退的0R是2.57。•北京地区的流行病学调查同样发现SBP升高10mmHg是白蛋白尿和肾功能下降的独立危险因素。•有文献报告，20-40%未接受降压治疗的高血压患者可出现尿微量白蛋白排泄率（UAE）的异常，且UAE随着年龄、高血压病程和严重程度而升高。JAmSocNephrol，2005，16(3)：791—799．HypertensRes，2007，30(1)：55—62．高血压是导致肾小球硬化和残余肾单位丧失的主要原因之一。高血压不仅可加快肾功能损害的进展，而且损害心、脑和周围血管等靶器官，从总体上影响患者的预后。总之，高血压是糖尿病与非糖尿病慢性肾脏疾病患者最主要的危险因素，也是其进展和恶化最主要的危险因素。叶任高，临床肾脏病学，第二版，533平均动脉压与CKD进展的关系---JAmSocNephrol.1996Dec;7(12):2704-6---NephrolDialTransplant.1999;14:1360-41996年Locatelli教授发表的一项研究显示，平均基线血压＜107mmHg的患者生存状况显著优于基线血压≥107mmHg的患者。随后的MDRD研究表明，平均动脉压从107mmHg进一步降至92mmHg，可使基础GFR为40ml/min的患者进展至ESRD的时间延迟1.24年。可逆因素－蛋白尿种类随机尿（mg/g肌酐）24小时尿（mg/24h）计时尿（ug/min）正常白蛋白尿303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿300300200蛋白尿的作用•加重CKD的疾病进程，直至发展成为ESRD•蛋白尿是ESRD的最强预测因子，蛋白尿达标是重中之重•对于糖尿病和非糖尿病CKD患者，蛋白尿基线水平是独立的判断预后的指标•是非糖尿病CKD患者唯一与GFR下降相关的因素•对心血管及其它肾衰相关死亡率也有预测价值KidneyInt2004，65:2309–2320蛋白尿与肾脏终点和ESRD终点的关系可逆因素—吸烟•吸烟可升高血压，诱发或加重心律失常，升高儿茶酚胺浓度，增加尿白蛋白的排泄，降低肾血流量，损伤血管内皮细胞，从而导致GFR下降。可逆因素－高尿酸血症•其可通过肾血管内皮细胞损伤、引起血压升高、尿白蛋白增加等途径而引起肾脏损害。•约有20%-60%的痛风患者发生轻中度的肾功能异常，10%-25%的患者发生终末期肾病（ESRD）。可逆因素—血脂异常•高胆固醇血症引起肾小球系膜细胞和内皮细胞的损伤•一定浓度的氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）可刺激系膜细胞分泌细胞外基质，或诱导肾小球系膜细胞凋亡。可逆因素-低白蛋白血症•有学者研究发现，CKD患者，尤其糖尿病肾病患者，血浆白蛋白水平的高低与GFR下降速度有关，低血浆白蛋白者，其GFR下降速度更快。可逆因素－糖尿病美国糖尿病协会（ADA）提供的资料显示–Ⅰ型糖尿病患者中，80%持续微量白蛋白尿患者在10-15年后可发生糖尿病肾病，其中50%发生肾功能损害–Ⅱ型糖尿病患者中，20%-40%微量白蛋白尿患者可发生糖尿病肾病，其中20%发生肾功能损害。肾血浆流量增加肾单位丢失肾小球滤过率降低可逆因素－高蛋白摄入肾脏体积和重量增加肾小球滤过率增加蛋白尿排泄增加高蛋白摄入肾小球硬化肾功能减退可逆因素－肥胖•肥胖可增加CKD患者的微量白蛋白和尿蛋白的排泄率。肥胖本身可引起局灶节段性肾小球硬化，加速CKD肾功能进展。可逆因素—尿毒症毒素•如高磷血症、甲状旁腺激素(PTH)等对肾组织具有损害作用，可能是CKD病程进展的因素之一。•CKD过多的PTH可引起软组织转移性钙化，致肾小管上皮细胞内钙沉着增多，引起小管-间质钙化，致肾单位损害。影响CKD进展的其它因素•贫血、高同型半胱氨酸血症（HHcy）等，也可能在CKD的病程中起一定作用。•HHcy是血栓栓塞性心脑血管病的重要危险因素,CKD患者普遍存在HHcy。HHcy是否是导致CKD的独立危险因素,还有待进一步研究。CKD急剧加重的危险因素•肾脏原发疾病的复发或急性加重•严重高血压未能控制•急性血容量不足•肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI或ARB）•感染•尿路梗阻•组织创伤或大出血•其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）•肾毒性药物的使用不当•其它药物的使用不当等CKD急剧加重的危险因素在上述危险因素中，因血容量不足或肾脏局部血供减少，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。对CKD病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时，往往具有一定的可逆性；如延误诊治，或对这种急剧恶化极为严重，则肾功能衰竭的加重可能呈不可逆性发展。主要内容慢性肾脏病的定义和分期慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的危险因素慢性肾脏病的防治对策对易患慢性肾脏病人群，首先要做好初级预防（一级预防），即防止CKD的发生。对已患慢性肾脏病人群，要做好二级预防，即防止或逆转CKD转归。•初级预防（一级预防）（primaryprevention）对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病，等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。•二级预防（secondaryprevention）对轻、中度CRF及时进行治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生。慢性肾脏病的的防治对策筛查高危人群：糖尿病高血压年龄60家族史减少CKD危险因素CKD筛查诊断和治疗治疗合并症减慢进展估计进展治疗并发症准备肾脏替代治疗透析或移植CKD进展模式及干预措施CKDdeathComplicationsNormalIncreasedriskKidneyfailureDamageGFRCKD防治的主要措施1.改变生活方式（戒烟、控制体重、限制盐的摄入）2.病因治疗3.严格控制高血压4.严格控制血糖水平5.低蛋白饮食6.纠正高脂血症7.纠正钙磷代谢紊乱8.纠正肾性贫血9.纠正高尿酸血症10.其他11.肾脏替代治疗12.中医中药治疗（中国独有）慢性肾脏病与基础疾病的关系381.改变生活方式戒烟控制体重限制盐的摄入戒烟吸烟的危害加重蛋白尿加速各种原因所致CKD病情进展增加健康人群发生微量白蛋白尿的危险控制体重体重指数增加是CKD进展的独立危险因素肥胖增加肾小球内压，改变肾脏血流动力学，增加肾损害发生的危险性。体重减轻可改善血流动力学、减少蛋白尿限制盐摄入控制CKD患者盐摄入可改善蛋白尿降低蛋白尿与降低血压、改善肾脏的血流动力学有关限盐的目标值：氯化钠5-6g/d，80-110mmol/dHypertension，2005;46;308-31230507090110130UPE(mg/24h)低盐饮食可降低尿蛋白限盐组未限盐组BaselineandAfter4WeeksofTherapy150蛋白尿达标的意义Ruggenenti,etal.Lamcet,2002;347:1601-1608应尽可能减少蛋白尿的程度理想目标是使尿蛋白减至＜0.3g/天肾功能进展Progression缓解Remission逆转Regression蛋白尿1g/24h1g/24h0.3g