心脏破裂

心梗后心脏破裂杨生平CR的发生机制为：（1）血流灌注到缺血区造成组织韧力下降（2）溶栓影响了胶原的合成；（3）淋巴细胞浸润到梗死区吸收了胶原.STEMI患者入院后心脏破裂发生情况无再灌注PCI溶栓症状发作后溶栓延迟的时间0-2h2-4h4-12h12h心脏破裂发生率（%）2.521.510.501.20.71.10.711.72.2STEMI0.9%NSTEMI0.17%UA0.25%急性冠脉综合征（ACS）心脏破裂发生率约0.5%心脏破裂的独立危险因素心脏破裂的独立危险因素左束支传导阻滞ST段偏移女性脑卒中病史心脏生物标志物阳性高龄、心率增快收缩压降低30mmHg心脏破裂的独立保护因素R波仅变小而不消失心脏破裂的独立保护因素较好的侧支循环MI病史发病24内应用低分子量肝素使用及早β受体阻滞剂的使用出现异常Q波分型CR按时间可分为24h内发生的早期CR（ECR），约为36%24h以上发生的晚期CR（LCR），约为64%根据肉眼及镜下特征分四型Ⅰ直接破裂，心肌很少有血液浸润；多见于小面积梗死，急剧进展到死亡，多有心脏压塞。Ⅱ多个喷射孔伴广泛心肌剥离和血液浸润；多见于较大面积梗死，往往伴有室间隔破裂，生存期较长，心脏压塞较少出现根据肉眼及镜下特征分四型Ⅲ破裂孔被心室内血栓阻塞或心包“联合”阻塞；Ⅳ心外膜、心肌、心内膜不完全破裂。根据发生部位分为：1、心室游离壁破裂：多发生于急性心肌梗塞发病后4～5天内。以左室前侧壁破裂多见，主要引起心包积血和心包填塞。65％的病例是逐渐破裂致死，也可于心脏破裂发生后即突然死亡。占心脏破裂的90％，常发生于左心室前壁或侧壁近心尖处。急性突然破裂，血液进入心包腔，导致心包填塞。心脏破裂是透壁性心肌梗塞并发症之一，极有可能在初次发作心梗后心肌最柔软的第3至5天发生，在左心室前壁和室间隔前部。根据发生部位分为：2、室间隔破裂：比心室游离壁破裂少见，约占心脏破裂的1/10～1/3，好发部位是室间隔的前下方近心尖处，多见于急性前间壁心肌梗死。病人常突感胸痛加重，心慌、气短或不能平卧，伴有颈静脉怒张和肝大等严重右心及左心衰竭，甚至发生心源性休克。胸骨左缘突然出现Ⅳ～Ⅵ级全收缩期杂音，多数可触及震颤。一般在梗塞发病后1周内发生。病人多并发房室传导阻滞或束支传导阻滞，即使行直视下修补术，死亡率仍较高。根据发生部位分为：3、乳头肌断裂：后乳头肌断裂较多见，多发生在梗塞后的两天内。病人迅速发生心力衰竭和周围循环衰竭。大多数病例可在心尖区听到全收缩期高调、粗糙的杂音，有些重症病例由于重度循环衰竭而杂音缺如。多数病人因发生急性肺水肿而死亡，少数可演变为慢性心力衰竭是心脏破裂较少见的一种类型，其发生率不足1％，后乳头肌断裂常见于急性下壁透壁性心肌梗死，前乳头肌断裂则常见于急性前侧壁心肌梗死。预测可能发生心脏游离壁破裂的参考条件:①无心绞痛、心肌梗死病史的高龄急性心肌梗死者。②有高血压病史,心肌梗死后,血压无明显下降,甚至高血压持续不降者。③心肌梗死后,反复发作性或迁延性胸痛者。④心肌梗死后,无心衰征象出现者。心脏破裂-致病因素１）性别与年龄。心脏破裂常发生于高龄女性，女性发生率是男性的4倍。2）高血压。在心肌梗塞的急性期，血压持续上升至150／90mmHg以上易于破裂，其心脏破裂的发生率是血压正常者的3倍。3）破裂常发生于初次急性透壁性心肌梗塞。4）心脏破裂几乎不发生于有较好的侧支循环的心肌。易发因素1、高龄、女性、经过溶栓治疗的、BMI指数低及再灌注治疗延迟的患者。2、心脏重量对男性尤为重要。3、急诊PCI可降低CR发生率，溶栓患者CR发生率增高。4、若症状发作距住院时间大于24h则容易发生CR5、高血压及初次AMI患者易发生CR。6、梗死后有心绞痛者，体力活动过多者，心肌梗死有心包炎者易发生CR。7、在心肌梗死急性期非甾体抗炎药（NSAIDs）或类固醇的使用，晚期溶栓（11小时）,高血清C-反应蛋白。临床表现1、前驱症状：一般可能有呕吐、不安、易激动，血压骤降；2、已经趋于稳定的急性心肌梗塞患者再次发生胸疼等症状，并且伴随心电图原ST抬高的导联ST段再度抬高，或出现了新的传导阻滞尤其是室内传导阻滞。3、心梗后急性期出现的体位性胸膜炎性胸疼伴恶心欲呕等都要高度重视，想到心脏破裂的可能性。4、突然出现胸骨左缘粗糙的收缩期杂音，但不向左腋下传导，多数伴有收缩期震颤。5、CR的终末期表现往往是胸痛后即刻出现的血压骤降并伴有电机械分离。临床特征：A.破裂前患者呈反复持续的梗死后心绞痛，疼痛剧烈，难以忍受，经静滴硝酸甘油、静注吗啡亦不易缓解；B.破裂时病情骤变，突然出现恶心、呕吐、气短，随即意识丧失、呼吸骤停，患者呈休克状态；体检：颈静脉怒张，心浊音界增大，听诊心音消失，脉搏、血压测不到；C.ECG：示窦性心动过缓，逐渐变为交界性逸搏心律，或室性自主节律，呈“电-机械分离。”D.UCG示心包积液，室壁破裂处回声中断；彩色多普勒立即显示由室壁破裂处向心包喷射多彩血流，可确定破裂口位置及大小。辅助检查：A.心电图检查：常呈持续性ST段抬高。B.二维超声心动图：可以显示缺损的大小和部位，但多发性小缺损或经间隔壁的匐行性通道不易发现。C.漂浮导管检查：导管从右室进入左室或右室血氧含量比右房增高1容积%以上，均能证实有室间隔穿孔。D.冠状动脉和右室造影：可正确判断冠状动脉狭窄部位、性质、范围大小，室间隔穿孔的部位、大小以及评价局部室壁运动和左心功能。E.胸部X线：可表现左、右室增大，部分有肺淤血和胸膜渗出。辅助检查：1、心脏破裂的超声检查心脏超声：诊断CR的指标包括左室半径指数、容量指数、扩张指数、心腔变薄指数。A、对心脏破裂高危患者，要注意梗塞区域心室壁菲薄、室壁膨胀程度和异常血流通道的观察。B、毗邻运动减低区域的局限性心包积液，尤其是积液中有摆动的纤维束和强回声应当引起高度的重视。C、AMI患者一旦发作血压降低、心源性休克更应立即做心脏超声检查。小裂缝的破裂应用彩色多普勒食道超声更有意义。心脏超声检查：通常超声将心脏破裂分为四型：I型为室壁贯通不伴室壁撕裂或仅有轻度撕裂，心肌内可有血液渗透。II型为多孔型室壁贯通、室壁大范围撕裂伴有血液浸润。这两型通常迅速致命。III型为破裂的心内膜侧位血栓封闭或心外膜侧裂口愈合。IV型为室壁已经明显变薄扩张但撕裂尚未突破心肌全层。辅助检查：心电图表现破裂前可出现T波转向、ST段的重新抬高呈穹窿状、心动过缓。尤其是急性心梗发生5天后梗塞相关导联ST段持续抬高不降的患者，往往提示局限性心包炎，是心脏破裂的重要预测因素。临终出现心电图电机械分离。有报道称心电图发现aVL导联ST抬高应高度警惕心室游离壁破裂。辅助检查：实验室检查CRP是亚急性CR的独立危险因素。BNP水平在无症状和血流动力学改变时在CR前达到了高峰，但是ANP水平没有变化。提示血清BNP增加在无症状和血流动力学改变的情况下可能是预测AMI后CR的有用的预测因素。治疗：A.严重左心衰竭者可先静脉滴注硝普钠，以降低左室后负荷，减少分流量，改善泵功能。B.低血压时并用多巴胺或多巴酚丁胺。C.有肺淤血时在血流动力学监测下适应用利尿剂。D.病情仍不稳定时可使用主动脉内气囊泵反搏。心源性休克者需紧急早期手术。E.早期进行修补：对病情绝对稳定可考虑延期手术。治疗：心室游离壁破裂：当临床上怀疑有心脏破裂及心包填塞时，应立即行心包穿刺术，抽出心包积血，以争取时间，并立即开胸行心包引流或手术修补裂口。外科手术治疗是挽救生命的唯一治疗措施。常因病情迅猛发展而立即死亡，抢救成功率很低。手术包括直接缝合或补片闭合穿孔的心室，需要时加做冠状动脉搭桥术。已有介绍替代方法的报道--用氰丙烯酸胶粘敷在坏死心肌上治疗：室间隔穿孔：梗死后室间隔穿孔的自然病史较差，24％病人在24小时内死亡，46％的病人1周内死亡，2个月内死亡者占67％～82％，1年内的存活率为5％～7％，仅有少数穿孔较小的病人不做手术可以存活多年。出现肺水肿和心源性休克时应进行急诊外科手术修补或封堵，早期手术是唯一的挽救措施。血流动力学相当稳定的病人，可经内科药物治疗（如利尿、扩血管等）4～6周后择期手术。治疗：乳头肌断裂：病人心肌梗死后仍有持续性、剧烈心前区疼痛，并有突然心慌、气短加重，端坐呼吸及咳粉红色泡沫痰等严重急性左心衰竭表现。其乳头肌断裂可分为完全断裂和部分断裂两种。完全断裂者发生急性二尖瓣大量反流，造成严重的急性肺水肿，约1/3的病人立即死亡，半数死于24小时内。部分断裂则导致严重二尖瓣反流，有存活数日者，伴有明显心力衰竭。乳头肌断裂后应立即施行二尖瓣置换术，这是唯一有效的措施。也可针对泵衰竭进行内科治疗，以增加心排血量，改善心功能，为施行手术而赢得时间。心尖区心室间隔穿破缝补术心肌梗死区切除心尖部和心室间隔梗死的心肌用织片缝补心室间隔缝补心室间隔示意缝合心尖部左心室切口缝合完成用织片缝补心尖部切口缝补术完成心室间隔前部穿破缝补术左心室切口切除梗死的心肌缝补心室间隔穿破口缝合完毕缝合左侧心室切口监护室护士临床观察与护理1、避免加重心脏负荷AMI患者第一周内要绝对卧床休息，协助患者进行生活护理、饮食、大小便等，以减少心脏负荷。尽量减少探视人员及缩短探视时间，为患者创造一个安静舒适的病房环境，保证充足的睡眠，饮食宜清淡、易消化，无刺激，少量多餐，避免饱餐。当患者出现恶心、呕吐、剧烈咳嗽时，可按医嘱给予胃复安、必咳平等。卧床期间更容易出现便秘，可给与通便药物。给患者心理，精神上的支持，使其尽可能在稳定的情况下接受治疗。监护室护士临床观察与护理2、控制血压持续血压监测，保持血压稳定是心内科监护室的工作重点。如患者持续血压升高且为左室透壁性心梗，会加重左心衰的程度，比血压正常患者心脏破裂的危险性大3倍，若AMI的心脏游离壁破裂，心电图可表现为突然地电-机械分离现象，护士要及时记录心电图，定时监测血压，准确无误的记录血压变化，以便及时发现病情变化，为抢救赢得时间。监护室护士临床观察与护理在警惕患者高血压的同时，护士要加强对使用升压药物的患者进行观察，尤其是使用多巴胺等药物时要剂量速度准确，根据血压变化及时调节速度。对脉压差及意识也要加强关注，如发现脉压差减小且舒张压变化不大，应立即行床旁超声心动图检查。如患者在心电波无异常，心率正常时出现剧烈胸痛、呼吸窘迫，或心力衰竭及虚脱，应考虑是否有心脏破裂的发生。监护室护士临床观察与护理3、镇静、止疼AMI患者多疼痛剧烈，精神极度紧张，伴有濒死感，容易诱发心脏破裂；所以在患者有明显胸痛、胸闷症状时，应及时使用硝酸酯类药物。吗啡等药物镇静、镇痛效果明显，且能够轻度舒张冠脉血管，减轻心肌耗氧。但使用时要密切观察患者呼吸的变化。监护室护士临床观察与护理4、加强高危患者的护理心脏破裂易发生高领、女性、出发AMI、左心室透壁梗死以及合并有梗死后高血压的患者。心脏破裂有2个高峰期：心肌梗死后24小时内为早期高峰，6-9d后为2次高峰期。1周内梗死区瘢痕尚未形成，易破裂。早期行PCI或冠脉搭桥术恢复再灌注血流可减少心肌梗死范围，可减少心脏破裂发生。因此，对初发AMI患者，尤其是老年女性患者，AMI范围大，且合并有梗死后高血压者应尽早行PCI或冠脉搭桥术，恢复血流灌注，减少心脏破裂的发生。