医疗保险

医疗保险目录一、职工医疗保险二、城乡居民医疗保险三、未成年人医疗保险四、普通门诊统筹五、补充医疗保险六、其它一、职工医疗保险从1998年1月1日开始实行（一）我市从何时开始实施医疗和生育保险？（二）哪些人员可享受医疗保险待遇？所有用人单位的在职职工、符合国家规定的离退休人员、领取失业保险金期间的失业人员、二等乙级以上革命伤残军人和警察，已参加了职工医疗保险的，均可享受医疗保险待遇。（三）医疗保险费的缴费标准是如何规定的？医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，1998年1月至2003年1月用人单位按职工缴费工资7%缴纳，职工个人按本人缴费工资的2%缴纳；2003年2月至2005年12月用人单位按6%缴纳，职工个人按2%缴纳。大病医疗费用个人不用缴，单位缴纳2%一、职工医疗保险1）35周岁以下的职工医疗保险参保人，其医疗保险个人账户划拨比例由本人缴费工资的4%调整为3%（调整时间是2010年11月）。2）35周岁以上到45周岁的，按医疗保险缴费工资的4%划入；（一般是达到35周岁的次月开始按4%划拨）。3）45周岁（含45周岁）以上到法定退休年龄之间的，按缴费工资的5%划入。4）退休后的职工按其基本养老金的6%划入。基本养老金低于上年度职工月平均工资80%的，以上年度职工月平均工资的80%为基数划入6%。（四）医疗保险个人帐户的建帐规模有哪四种情况？一、职工医疗保险1）怎样认定门诊病种？参保人患有符合《门诊特定病种目录》中的疾病的，首次办理报销(或病种年审)的，需要办理门诊报销病种认定手续。门诊报销病种认定手续，从2009年6月10起实行联网办理。具体办理如下：需要做病种认定的参保人须携带近一年以上在二级以上医院就诊的门诊病历及（或）出院小结、诊断证明书、相关的检验及检查报告单到本市内指定的二级以上定点医院，由具有该病种认定资格的医疗专家对参保人的病种资格进行初审，符合资格的，填写《珠海市医疗保险门诊报销病种审核认定书》，并将与该病种诊断相关的病历资料、化验、检查结果的复印件粘在认定书背面，由医院即时通过联网上传数据申报，社会保险经办部门实行网上审核认定，参保人在医院上传数据10个工作日后，社保经办机构会通知参保人可否享受门诊报销病种的相关待遇。2）门诊病种认定后，怎样才可以享受待遇？办理了病种资格核定的参保人，持社保卡或身份证到指定医疗机构就医购药，所发生的医疗费用实行联网结算。个人支付自付和自费部分，其余部分由市社保经办部门与指定医疗机构按规定结算。未进行联网结算的费用不再报销。享受门诊病种待遇的参保人应在市内定点医疗服务单位中选择1—3家作为门诊病种的费用结算机构，(2015年1月1日开始，属于高额病种，只能选择1---3家的医疗机构作为门诊结算机构，不能选择药店）在非门诊病种结算机构就医所发生的门诊病种医疗费用社会基本医疗保险基金不予支付。（五）门诊病种一、职工医疗保险3）怎样变更定点医疗机构？参保人下一社保年度需重新选定定点机构的，应于下一社保年度开始（每年7月1日）后，需先凭身份证先到要取消的定点医疗机构申请取消，然后再到新选定的机构按要求填写选定申请表格后，交由该单位的工作人员盖章并录入系统，申请表由该单位保存。重新选定手续办理好后即时生效（一个社保年度内，每家定点医疗机构最多只可变更一次）。2、社保年度内出现以下情形的，可凭有关资料到市社会保险经办机构变更其所选病种定点服务：1、单位工作单位或居住地住变更（凭有效的证明材料，如劳动合同、调令、房产证、户口本、租赁证明等）；新增病种（如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等）需要到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊；所选病种定点服务单位被暂停医疗保险服务或被取消医疗保险定点资格。变更手续办理好后即时生效。4）属于中高额费用病种的门诊基本医疗与大病医疗费用报销是如何规定的？基本医疗保险职工患有《门诊报销病种目录》中额费用疾病的，其基本医疗费用可进入统筹基金按比例报销。其中在职职工可报销50%，退休人员可报销60%。费用年报销最高限额为5500元,同时患有两种病种的最高限额为7000元。职工患有高额费用疾病的，在职职工可报销80%，退休职工可报销85%。大病医疗保险1）报销符合门诊病种目录中规定的中、高额病种门诊费用。符合门诊病种目录的门诊费用，属中额基本医疗费的病种，在最高支付限额5500内报销50%；属高额病种的在最高支付限额内报销80%。（五）门诊病种一、职工医疗保险5）职工参保时间不足一年的门诊医疗费用最高支付限额的计算办法。参加医疗保险的职工，按保险年度计算，连续参保时间不足一年的，其门诊医疗费用的最高支付限额按实际参加医疗保险的月数乘月平均最高支付限额计算，即：最高支付限额=最高支付限额/12*参保月数。6）短期外出就医被认定门诊特定病种的参保人，短期（1个月以上6个月以内，下同）离开我市，可到市社会保险经办机构办理短期外出书面备案手续，期间其在市外发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定予以支付。同时，其在市内发生的医疗费用不予支付。提前回我市的，应书面办理取消备案手续。短期外出备案手续一年可办理一次。常住异地就医人员短期离开常住地，参照执行。7）关于门诊特定病种管理有关问题的通知（五）门诊病种一、职工医疗保险1）职工住院时，应办理什么手续？职工住院，须提供医疗卡和身份证，并按约定医疗机构的规定预付押金。医院填写医疗保险登记表，并于住院次日通知基金中心。基金中心对入院病人进行核查，对不符合住院条件的，及时通知医院，基金中心不承担此医疗费用。出院时，医院先按物价局制定的收费标准计算出住院费用总额，并根据《珠海市职工医疗保险暂行规定》及有关管理办法，计算出全部医疗费用中的自付部分，经职工本人签字认可后，自付部分由职工本人同约定医疗机构结算，其余部分由基金中心与医疗机构按定额结算。2）什么是医疗保险住院费用的起付标准？参保职工每一次住院所发生的基本医疗费用，首先有一部分完全由个人支付（即起付标准），超过起付标准以上的部分，统筹基金按比例报销。起付标准按不同级别的医院设定：（1）一级医院300元；（2）二级医院500元；（3）三级医院700元（4）市外转诊800元；（5）市外急诊按市内住院报销规定执行。参保职工一个社保年度内因病多次住院，自付起付标准超过上年度职工平均工资10%时，可凭市内住院的〈〈珠海市医疗保险住院医疗费结算单〉〉及前台报销的〈〈珠海市基本医疗保险住院医疗费报销单〉〉到当地医保经办机构报销。超过部分费用的报销比例：在职职工为50%，退休职工为70%。居民医保参保人支付50%（现在可以联网结算了）（六）住院报销相关问题一、职工医疗保险3）基本医疗保险住院费用的最高支付限额和报销比例是如何规定的？新参保职工（中断缴费3个月或以上再次缴费的，视同新参保）不满6个月的，可报销住院医疗费最高限额为5个月上年度职工月平均工资（含起付标准和个人自付部分，下同）；连续缴费满6个月以上（含6个月）不满1年的，最高报销限额为15个月上年度职工月平均工资，连续缴费满1年以上（含1年）的，在一个社保年度内，医疗保险最高支付限额为30万元。职工住院基本医疗费在起付标准以上至4.5万元以下的，在职职工报销92%，退休职工报销94%，在4.5万元至30万元以下的，报销90%。4）外来劳务大病医疗保险住院费用的最高支付限额和报销比例是如何规定的？新参保职工（中断缴费3个月或以上再次缴费的，视同新参保）不满6个月的，可报销住院医疗费最高限额为5个月上年度职工月平均工资（含起付标准和个人自付部分，下同）；连续缴费满6个月以上（含6个月）不满1年的，最高报销限额为15个月上年度职工月平均工资，连续缴费满1年以上（含1年）的，在一个社保年度内，医疗保险最高支付限额为30万元。职工住院大病医疗费用在起付标准以上，30万以内报销90%（六）住院报销相关问题一、职工医疗保险转往市外就医的，由本市三级甲等医院或相当的市级专科医院（所站）副主任以上医师提出申请，经医务科长审核，院长签字，报基金中心批准。转院诊治原则上应转往上一级的定点医疗机构，（2014年1月1日开始实施，参保人办理市外转诊手续，）应在核准后60天内就医，其转诊证明当次有效。其中所患疾病需进行周期性治疗或需回接诊医院复诊的，其转诊证明一年内有效。文件依据：《关于医疗保险待遇及管理若干问题的通知》珠人社[2013]272号）（享受基本医疗保险的在职少2个百分点，退休少1个百分点，享受大病医疗少2个百分点）特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可经县级以上医院医务科或院长批准，先行转院，一周内到转出医院和市医保经办机构补办转院手续。申请人经批准到市外就医诊治的，其医药费由个人垫付，出院后凭所需资料到本市医保经办机构报销（注：联网机构可以直接联系结算）。异地就医的医疗费用报销时原则上不得高于广东省同类疾病的平均费用标准。[文件依据：《珠海市职工医疗保险转院诊治和异地就医管理办法》]参保人未办转诊手续市外住院或办理了常住异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用（须扣除起付标准）由其所参险种的统筹基金支付50%。[文件依据：《关于我市基本医疗保险管理及待遇支付若干问题的通知（珠劳社函[2008]195号）（七）市外转诊应办理哪些手续？其费用如何结算？一、职工医疗保险参保职工应在当地选择三所公立医院作为定点医疗机构，并报我市社保基金中心备案。自核准之日起一年内不得变更或取消异地就医手续。发生在异地的普通门诊的医疗费用包干100元，特定病种和住院费用按市内报销规定执行，费用先由个人用现金垫付，之后再到基金中心报销。下列参保人可办理常住异地就医：（1）与本市用人单位建立劳动关系、因工作需要被派往市外其他地方工作1年以上的人员（外来劳务人员大病医疗保险的参保人需参保满1年以上）。（2）享受本市职工医疗保险离退休待遇、在异地居住满1年以上、且符合下列情形之一的人员：①回籍贯所在地居住。②在居住地购有属其本人所有的房产。③投靠在外地的子女或其他直系亲属。（3）以个人身份参加职工医疗保险、在异地工作或居住满1年以上、并具备所在地以下材料之一的人员：①暂住证。②工商营业执照。③居（村）委会证明。④其它相关证明材料。[文件依据：《关于我市基本医疗保险管理及待遇支付若干问题的通知（珠劳社函[2008]195号）（4）退休后前往异地创（就）业人员在异地工作满1年以上的，可申请办理常驻异地就医，应提供所在地以下材料之一：1、工商营业执照。2、劳动关系证明材料。其配偶可按投靠直系亲属的条件申请常驻异地就医办理。（文件依据：关于退休后前往异地创（就）业人员及其家属申请办理常住异地就医问题的批复）（八）长期在外地工作或居住的人员，如何看病就医？医疗费用如何报销？一、职工医疗保险1）公务员医疗补助的缴费比例是多少？公务员医疗补助的筹资比例为国家公务员缴费工资总额的2%，1%用于个人帐户费用补助，1%用于个人自付费用补助。2）公务员医疗补助办法如何规定？符合基本医疗保险范围的住院费用起付标准以上的个人自付部分及符合门诊报销有关规定的个人自付部分，由社会保险经办机构补助90%。个人自费部分（符合珠劳社[2006]38号文规定）在职人员报销50%，退休人员报销60%。【特殊病种限额为普通人员的两倍（例在职的：第一倍是50%后再90%，第二倍直接按90%报销），住院限额为90万元，报销程序：基本医疗——补充医疗——补助医疗（限额内）】，（公务员未办理市外转诊手续市外住院或办理了常住异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用（须扣除起付标准），由统筹基金支付50%，但自付部分不再享受公务员补助医疗。）（九）公务员医疗补助公务员医疗补助的缴费比例是多少？公务员医疗补助的缴费比例是多少？一、职工医疗保险离休干部不设职工个人医疗帐户，不参加门诊统筹，自2009年3月1日起，门诊费用实行联网结算，离休干部原则上在本市医疗保险定点医院就诊，本市定点医院均为门诊费用结算定点单位。同时，离休干部可在本市定点门诊或定点社区服务卫生机构和定点零售药店各选一家作为其本人门诊