抗菌药物管理演示文稿1

抗菌药物临床应用管理（曲靖市民营医院协会培训班）曲靖市卫生局医教科范水平2012.02.16各位领导、专家，大家好：非常高兴利用这个平台和大家共同探讨有关抗菌药物临床应用管理话题。一、背景(一)抗生素使用和发展历史公元前1550年，古埃及有医生用猪油调蜂蜜来敷贴，然后用麻布包扎因外伤感染而发炎红肿的疾病。但当时并不知道这么做的医学意义在于抑菌。1867年，英格兰外科医生李斯特首创石炭酸（化学名为“苯酚”）消毒法，使手术后感染的死亡率由60%下降到了15%。1877年，Pasteur和Joubert首先认识到微生物产品有可能成为治疗药物，他们发表了实验观察，即普通的微生物能抑制尿中炭疽杆菌的生长。1910年，德国医生埃尔利希在第606个配方实验中取得了成功，就是现在还在用的阿斯凡纳明，代号“埃尔利希606”。1922年，微生物学家亚历山大·弗莱明从人体鼻腔分泌物中观察到一种酶，即“溶菌酶”，具有抵抗微生物的能力。1928年，亚历山大·弗莱明又发现一种抗生现象，那就是青霉素的抗生作用。1929年，发表了题为《论青霉菌培养物的抗菌作用》的论文，这一年被视为“抗生素元年”。但青霉素极不稳定，提纯很困难。1932年，德国化学工业巨头克拉尔合成了一种鲜艳的橙色染料。同年，细菌学家兼药物学家多马克尝试着用这种染料来杀灭链球菌，首先在老鼠身上实验成功。它的问世，标志着抗生素时代的开始。1936年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元。1941年，犹太裔德国人钱恩与来自澳大利亚、在牛津大学做访问学者的弗洛里合作，成功分离出了青霉素。1944年，青霉素首次在美国生产出来。人们把青霉素同原子弹、雷达并列为二次大战中的三大发明。1944年，新泽西大学分离出来第二种抗生素链霉素，有效治愈了另一种传染病：结核。1947年，出现氯霉素，它主要针对痢疾、炭疽病菌，治疗轻度感染。1948年，出现最早的广谱抗生素-四环素。在当时看来，它能够在还未确诊的情况下有效地使用。1956年，礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器。1958年，希恩合成了6-氨基青霉烷酸，开辟了生产半合成青霉素的道路。入20世纪60年代后，人们从自然界中寻找新的抗生素的速度明显放慢，取而代之的是半合成抗生素的出现。20世纪50年代至70年代，是抗生素开发的黄金时期，新上市的抗生素逐年增多。1971年至1975年达到顶峰，5年间共有52种新抗生素问世。20世纪80年代开始，每年新上市的抗生素逐年递减。1996年至2000年的5年中，只开发出6种新抗生素。2003年全球仅一个新产品——达托霉素上市。（二）抗生素的作用和未来1928年，英国细菌学家弗莱明发明了青霉素，开创了感染性疾病治疗的新纪元。几十年来，挽救了数以千千万万的生命，为人类健康立下了不可磨灭的功勋。目前，抗生素作为治疗细菌感染性疾病的主要药物，在世界上是应用最广、发展最快、品种最多的一类药物，全世界抗菌药物在医疗领域、农业、养殖、畜牧业和各个领域的广泛应用。抗菌药物对控制、预防和治疗各种感染性疾病和围术期感染起到重要作用，但也可以引起各种不良反应。目前，抗菌药物的滥用问题已日益突出，滥用抗菌药物不仅可引起耐药菌株的产生，还可引起细菌变异，菌群失调和二重感染，也是医院内感染的原因之一。近年来部分国家和地区，甚至出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药细菌，在媒体上做过报道，比如2010年“超级耐药菌”的问题。人类面临感染性疾病的危险，对此进行广泛的关注。专家们说，开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束”，人们不得不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上个世纪没有青霉素的年代。抗菌药物的合理使用和细菌耐药问题已经成为全球严重的公共卫生问题之一。2011年世界卫生日的主题就是“今天不采取行动，明天就无药可用”，说明世界上各个国家地区，从政府到民间，从医疗专业人士到广大患者，对于抗菌药物的问题是高度关注的。抗生素的毒性反应临床较多见，如及时停药可缓解和恢复，但亦可造成严重后果。主要有以下几方面：①神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。（三）毒性反应②造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增加。③肝、肾毒性反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。④胃肠道反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。⑤长期服用抗生素可导致错杀体内正常的益生菌群，造成肠道失调，从而引起的多种肠道功能异常及不良反应。可选用金双歧（双歧杆菌乳杆菌三联活菌片）补充被抗生素错杀的体内正常益生菌群，避免因服用抗生素造成肠道失调引起的多种肠道功能异常及不良反应。⑥抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏；也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。⑦抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。⑧抗生素后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起“三致”作用。利福平的致畸率为4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。美国研究人员进行了一项长期跟踪研究，该研究比较了2266名乳腺癌患者和8000名对照者使用抗生素的情况，结果发现，17年内合计使用抗生素超过500天或者超过25次处方使用，那么患乳腺癌的风险将增加2倍。研究者之一美国匹兹堡大学公共卫生学院RobertaNess博士指出：这个风险非常大，远远超出使用雌激素导致患乳腺癌的风险增加30%～40%的水平。且这个问题已经不是第一次提出，早在1999年，芬兰的一项1000名女性的跟踪研究已经得到过相似的结果。二、中国监管及现状（一）监管我国历来十分重视抗菌药物应用监管。近年来，卫生部采取了一系列措施推进抗菌药物临床合理应用。一是先后下发了《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等一系列规章和规范性文件，对医疗机构药事管理和临床合理用药做出了明确规定。二是组建“全国抗菌药物临床应用监测网”、“全国细菌耐药监测网”和“全国合理用药监测系统”，加强药物临床应用的监测和评估。三是在2005年以来的“医院管理年”活动以及2009年以来的“医疗质量万里行”活动中，加大对抗菌药物临床应用的监督检查力度，促进合理用药各项政策的落实。四是对全国基层医疗机构医务人员进行了抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培训。各地也通过健全规章制度、加强宣传教育等多种措施促进抗菌药物合理应用。五是会同国家食品药品监督管理局、农业部和工信部共同开展全国抗菌药物联合整治工作。（二）应用现状中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出。临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。医学界流传着一句话：“美国枪支容易买得到，抗生素很难买得到，而中国恰好相反。”用这句话来形容抗生素的重要性和在中国的滥用程度再恰当不过了。业内人士认为，中国人将可能自食恶果，率先进入“后抗生素时代”，亦即回到抗生素发现之前的黑暗时代，那绝对是一场重大灾难。在1999～2002年期间，尽管抗感染用药的销售额占药品市场销售总额的比重持续下降，但其销售额仍然以较高的速度递增。2002年，我国医院用抗感染药物市场规模达到了345亿元人民币，以26.5%的市场份额高居医院用药大类中的榜首(在全球范围内，抗感染药物市场销售额约占药品销售额的15%左右，位居全球药品市场销售额的第二位)。据2006~2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22%~25%。另据1995~2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%~21%，也就是说80%以上属于不需要使用抗生素的，每年有8万人因此死亡。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。2011年10月18日，中国卫生部药政司副司长姚建红表示，抗生素毁掉中国一代人。中国平均每年每人要“挂8瓶水”，远远高于国际上2.5瓶—3.3瓶的水平。在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，是欧美国家的两倍。其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。外科清洁切口手术预防性应用抗生素达到95%，但其实真正需要使用抗生素的病人还不到20%。（三）使用误区误区1：抗生素=消炎药误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染误区6：感冒就用抗生素误区7：发烧就用抗生素误区8：频繁更换抗生素误区9：一旦有效就停药三、造成抗菌药物不合理应用的原因造成抗菌药物不合理应用的原因是多方面的：一是目前在基层医疗的医务人员对于抗菌药物的了解还有待与进一步提高。二是有的医务人员为了避免医患纠纷，按患者及其家属的要求使用抗菌药物。三是部分药品生产企业营销行为不规范，加之极个别的医务人员存在着医德、医风问题导致抗生素使用的不合理。四是公众合理使用抗菌药物的意识还比较薄弱，确实有些同志、有些群众身体一不舒服，就会想到吃一些抗生素。有的患者会到医院去开，还有许多患者会直接到药店去买。“2010年中国家庭药箱调查报告”中称家庭药箱管理：有79.4%的居民有备有抗菌药的习惯；家庭用药行为分析：居民常见的错误用药行为中，“滥用抗菌药”是最普遍的，有56.7%的居民有此行为；五是有一些深层次的问题，比如说公立医院的补偿机制不完善，“以药补医”的机制仍然在医院里发挥着很重要的作用。六是多种因素导致的患者在诊疗前对抗菌药物敏感性的降低，医务人员为了获得良好的治疗效果，在临床治疗过程中不得不提高抗菌药物使用量和应用强度。抗生素不合理使用的原因应该来讲是比较清楚的，既有行业内的主观因素，也有社会上的客观因素。四、加强管理2011年4月18日，卫生部印发《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，决定自2011年至2013年，在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。2011年5月6日卫生部召开全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议，全国开展抗菌药物临床应用专项整治活动正式开始。市卫生局随后印发了《2011年曲靖市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，在全市范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。市卫生局于2011年11月17日至12月7日组建了4个检查组，对全市22家县级以上公立医院开展抗菌药物临床应用专项督导检查，督导检查发现被查单位自开展专项活动以来取得了一些成绩，但也