抗菌药需抗的合理

抗菌药须抗得合理抗菌药物在临床上的广泛应用，对感染性疾病的防治起到了积极作用。但是，抗菌药物的不合理使用，容易诱导细菌产生耐药菌株，增加不良反应发生率，甚至引发二重感染。据报道，我国每年约有20万人死于药物不良反应，其中因抗菌药物滥用造成的死亡占40％。卫生部颁布的《处方管理办法》已于2007年5月1日起施行，要求药师应对处方用药适宜性进行审核，及时纠正不合理用药，避免用药错误对患者造成伤害。药师审查处方时，经常发现处方中出现注射剂的溶媒选择不当、不合理联用、给药次数和剂量不当、无指征滥用抗菌药等方面的问题。笔者在临床上观察认为，通过药师与临床医师的及时沟通，可有效避免不合理用药的发生，对保障患者用药安全和降低医药费用具有积极作用。注射剂溶媒选择不当青霉素溶于5％葡萄糖注射液青霉素类药物如青霉素、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾等在中性溶液中稳定，而5％葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，这些药物在葡萄糖注射液中易降解，使效价降低，并且致敏物质也增加，故不宜用5％葡萄糖注射液，宜用0.9％氯化钠注射液作溶媒。个别医师认为，自己行医多年一直是这样用药，临床上并没有出现问题，其实这只是因为没有出现严重的安全性问题而已，药师审方时应及时纠正。另外，高血压病、肝硬化和肾病患者不宜使用0.9％氯化钠注射液，可使用5％葡萄糖注射液作溶媒，滴注时宜将1次剂量的药物溶于约100ml注射液中，于0.5～1小时内滴完。乳糖酸红霉素溶于5％葡萄糖注射液乳糖酸红霉素在5％葡萄糖注射液中易水解，宜用0.9％氯化钠注射液作溶媒。但应先用注射用水5ml将其溶解后，再加到0.9％氯化钠注射液中混匀，如果将其直接加入则会形成团块，不易溶解。头孢曲松钠溶于复方氯化钠注射液头孢曲松钠可与复方氯化钠注射液中的氯化钙发生化学反应生成头孢曲松钙，形成白色絮状物沉淀。宜用0.9％氯化钠注射液或5％（或10％）葡萄糖注射液溶解。氟罗沙星溶于0.9％氯化钠注射液氟罗沙星是利用其分子结构中既有酸性基团又有碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐的特性而制成的。在0.9％氯化钠注射液等电解质溶液中因同离子效应使其溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝集而生成沉淀。因此宜用5％或10％葡萄糖注射液溶解。不合理联用抗菌药物联用必须有明确的指征，单一药物可有效治疗的感染，就不需联合用药。杀菌药与抑菌药联用现代药理学根据抗菌药物的作用性质将其分为4类：第一类为繁殖期杀菌药，如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类等；第二类为静止期杀菌药，如氨基糖苷类、多粘菌素类；第三类为速效抑菌药，如大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素类；第四类为慢效抑菌药，如磺胺类等。第一类与第三类联用可出现拮抗作用,其他两两联用可获得增强作用。如头孢他啶与阿奇霉素联用：头孢他啶是繁殖期杀菌药，作用于细菌细胞壁，对繁殖期的细菌作用强，但对静止状态下已经合成的细胞壁无影响。阿奇霉素为速效抑菌药，能迅速阻断细菌蛋白质合成，使正值繁殖旺盛的细菌处于静止状态，但细胞质体积不增大也不发生细胞壁合成和自溶现象，导致头孢他啶干扰细菌细胞壁的作用不能充分发挥，使其抗菌效能降低。作用机制相似的抗菌药联用青霉素钾与阿莫西林的作用靶位均为细菌细胞壁胞浆膜上的青霉素结合蛋白（PBPs），通过抑制转肽酶的转肽作用，阻碍直链十肽二糖聚合物在胞浆外的交叉联接过程而发挥抗菌作用，两者联用时发生竞争性结合而影响抗菌作用。罗红霉素与克林霉素的作用机制均为与细菌细胞核糖体的50S亚基结合，抑制蛋白质合成，两者联用可因竞争同一结合靶位而产生拮抗作用。与微生态药物联用微生态药物是能在人体肠道定植生长、繁殖，并能产生一定的生理作用或生态效应的活菌制剂。如医师为某10岁男性急性腹泻患者开具处方：来立信（左氧氟沙星片）0.1g×20粒，1日3次，每次1片；培菲康（三联活菌胶囊）210mg×24粒，1日3次，每次2粒。培菲康为双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和肠球菌组成的活菌制剂，可被左氧氟沙星抑制或灭活，左氧氟沙星也因其存在使抗菌效能降低，故应避免同时使用。与吸附剂联用肯特令或思密达（双八面体蒙脱石散）为吸附剂，具有层状结构及非均匀电荷分布，对消化道的细菌、病毒及其产生的毒素有很强的吸附、固定和抑制作用。常见医师为急性胃肠炎患者开具抗菌药与之联用，二者同服，前者可吸附抗菌药使其失去抗菌作用。如果必须联用，应先服抗菌药2小时后再服双八面体蒙脱石散。有的处方甚至抗菌药、双八面体蒙脱石散、微生态药物联合使用，不合理用药现象严重。给药次数不当处方中常见将1日剂量的青霉素类或头孢菌素类药物加入500ml大容量注射剂中，1日1次静脉滴注。青霉素类、头孢菌素类属于时间依赖性抗菌药物，杀菌作用由血药浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间决定。静脉给药时应缩短给药时间间隔，至少1日2次，最好1日3～4次给药。因为日剂量1次给药无法满足抗菌要求，极易使细菌产生耐药性。喹诺酮类、氨基糖苷类属于浓度依赖性抗菌药物，抗菌作用取决于给药剂量而不是给药频率，抗菌后效应长，宜采用每日1次给药，既保证了疗效，又提高了患者用药依从性。给药剂量不当有的处方给药剂量偏大，如罗红霉素缓释胶囊的日剂量为0.3g，1日1次给药即可，少数处方为1日2次或3次给药。为65岁以上的老年患者开具青霉素类、头孢菌素类或喹诺酮类等主要经肾脏排泄的药物时，大多使用了成人常规剂量，没有考虑到老年患者因肾功能下降应减量，易致药物在体内蓄积中毒。有的处方给药剂量偏低，如医师为某38岁膀胱炎患者开具处方：头孢氨苄胶囊0.125g×40粒，1日3次，每次2粒。头孢氨苄成人口服常用量应为日剂量1～2g，该患者日剂量为0.75g，用量偏低，不但不能很好地发挥抗菌作用，反而容易使细菌产生耐药性。重复给药重复给药在临床上也较常见。如处方诊断为结膜炎的患者，开具润舒滴眼液（复方氯霉素滴眼液）和氧氟沙星滴眼液。处方诊断为盆腔炎的患者，联用克林霉素和奥硝唑（两者均对厌氧菌感染有效）。将美他环素和胍甲环素联用治疗支原体感染（两者均为四环素类药，抗菌谱相似）。无指征和高起点滥用抗菌药处方常见诊断为上呼吸道感染的患者，联用抗菌药和抗病毒药或再加地塞米松，甚至两种抗菌药联用，如头孢他啶（或头孢曲松）＋氨曲南（或氯唑西林）＋利巴韦林（或炎琥宁）。上呼吸道感染多由病毒引起，少数由细菌或由病毒感染继发细菌感染。抗菌药对病毒感染的治疗无效，只有确诊为细菌感染或当病毒感染损伤了局部粘膜引起细菌感染时，才需要使用抗菌药，而且，应根据病原菌种类和病原菌对抗菌药物敏感性试验结果选用抗菌药物。诊断为拔牙术后或皮肤软组织损伤引起的感染，首先使用阿莫西林/克拉维酸钾、头孢他啶、阿奇霉素等抗菌药加入大容量注射剂中静脉滴注；凡发热、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，中毒、过敏、乳腺增生、前列腺增生等患者一律使用抗菌药；急性胃肠炎选用头孢噻肟；急性咽炎选用阿莫西林/克拉维酸钾＋头孢曲松钠；新生儿甚至使用头孢他啶或头孢噻肟，有盲目用药和滥用的趋势。结语合理用药是保证患者疗效和用药安全的关键，抗菌药物的应用涉及临床各科，医师应根据患者的具体情况，明确用药指征，了解药物的理化性质、药代动力学特征和药物的相互作用等知识，以对患者认真负责的态度，谨慎地应用抗菌药物。轻症感染可接受口服给药的，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用肌肉注射或静脉滴注给药。重症感染、全身感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。药师应认真贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》，充分发挥药师在抗菌药物使用监控中的重要作用，审查处方及对药物间的相互作用和联合用药的利弊进行分析。只有医师和药师密切合作，才能规范抗菌药物的使用和管理，促进临床抗菌药物的合理使用。家庭必备药品清单【感冒药】销售最好的感冒药是“白加黑”，售价在8至10元左右，其次是“泰诺”，第三位为中联强效。这些药品价位相当。还有一种售价极其低廉的感冒药，也很受患者欢迎，其药品名为氨咖黄敏胶囊，也叫速效伤风胶囊，售价仅为0。5元，该药在老百姓大药房销量最高，因疗效好，价格便宜，颇受患者欢迎。【消炎药】销售最好的消炎药为华北制药生产的阿莫西林胶囊，在同类药品中售价不算高，价格为3元左右。【胃药】销售最好的胃药为健胃消食片，售价为6元左右，其次为达喜、胃康灵、吗丁啉，三者售价相差不大，售价在20元以下。【止泻药】销售最好的止泻药为复方谷氨酰胺肠溶胶囊，售价为14元左右，其次固肠止泻丸作为止泻类的中成药销售也名列前茅，售价在10元左右。除此之外，售价在4元左右的黄连素也较受患者欢迎。【跌打损伤类药】销售最好的跌打损伤类药品为云南白药气雾剂，售价为25元左右，此外，消肿止痛酊也很受欢迎，售价6元左右。儿童用药、慢性病常用药不做推荐，需遵医嘱服用。为了避免自行用药不慎，给身体带来伤害，以上记者推荐的几乎都为非处方药，但即使是非处方药，随意服用也会给身体带来不适。专家指出，虽然人们的用药意识有所增强，但在服药上还存在一些误区，大家一定要合理用药，避免药品不良反应的发生。●服用感冒药需注意：不能多种感冒药一起吃，不要盲目增加剂量。治疗感冒类的药物，里面会含有相同的成分，如果盲目同时服用，很可能会造成剂量的增加，反而对健康不利。对于一些年老体弱的人来说，最好从服用小剂量开始，慢慢增加服用剂量，以免产生不良反应。●服用消炎药需注意：阿莫西林等消炎药最好空腹服，特别是在吃了芹菜等富含纤维素的食物后2小时内，最好不要服用阿莫西林。阿莫西林会被粗纤维吸收，从而导致其在胃肠道的药物浓度下降，最终无法达到用药目的。同时，不要联合使用消炎药，不合理的联合用药不仅不会增加疗效，反而可能降低疗效，增加不良反应或增加细菌耐药性产生的机会。●服用胃药需注意：目前治疗胃病的药物很多，治疗胃病的药物功效不同、服用时间也不同。如治疗胃、十二指肠溃疡病的胃舒平、胃必治等，须在饭后1小时服用；而治疗恶心呕吐、腹胀的吗丁啉等却要在饭前服用。消化内科专家提醒市民，胃药不能随意服，最好经过准确诊断后再服用。服药过程中，禁烟酒、禁辛辣刺激食物。●服用止泻药需注意：腹泻分为非感染性腹泻和感染性腹泻。非感染性腹泻不必服用抗生素；只有细菌感染的腹泻如痢疾、霍乱，各种重症腹泻等才需要使用抗生素。不明原因可先服用一些清热解毒、健脾化湿、涩肠止泻的中成药。遇腹泻首先不要吃药，要多喝温水，可帮助肠道尽快排毒，亦可防止脱水。●解酒需注意：不要吃不明配方的解酒药。酒后适当饮用温热的白水或运动饮料、果汁，特别是运动型饮料，其所含糖分和维生素更可以帮助酒精分解，减轻肝脏负担。柿子是富含果糖和维生素C的水果，可作为消除宿醉的有效食品。