护理质量决定临床药物治疗结果

尽力提高护理之标准竭诚协助医生之诊治影响×护理质量决定临床药物治疗结果临床药学室2011-03-01遵化市人民医院临床药学室王志强护士在临床用药中的作用护士处于临床工作的第一线，既是药物治疗的执行者,也是用药前后的监护者,因此护士在临床合理用药中具有重要地位。护士只有掌握并学会应用相关的药理知识，才能更好地协助医生诊治疾病，使药物治疗达到最佳效果，提高护理质量对医疗质量具有着重要的意义。给药前评估护士在给患者进行药物治疗前，首先要做好给药前评估，具体内容有以下3个方面。了解治疗目的要求护士了解用药的目的，包括患者疾病的诊断、当前的病情和药物用途等。收集患者的基础资料如应用降压药，必须有用药前患者的血压值；如应用解热药，则应有患者的药前的体温记录。如果没有这些资料，就无法评价药物疗效。给药前评估识别高危患者了解患者是否有应用某种药物的禁忌症。如使用青霉素前要了解患者是否有青霉素过敏史；阿司匹林--哮喘；非甾体-溃疡病；噻嗪-糖；大环内酯、乙胺碘呋酮-高血脂（他汀）。识别高危患者了解患者用药前是否饮酒或饮用含酒精的饮料头孢类（头孢哌酮、头孢美唑、头孢孟多、头孢尼西、头孢米诺、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢克洛、头孢曲松、头孢匹胺等）和硝基咪唑类而产生戒酒硫作用。磺酰尿类降糖药（D-860、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、瑞格列奈、罗格列酮等）；服药期间饮酒可发生严重低血糖或不可逆神经系统病变。多种复方感冒制剂均含对乙酰氨基酚）:乙醇可增加扑热息痛的肝毒性，有酗酒史者超量服用扑热息痛,易发生严重肝损害和急性肾功能衰竭。护士应掌握所用药物的禁忌症，不要有单方面依赖医生的想法。一旦发生事故，医生和护士均有责任，因为护士不仅是药物治疗的执行者，也是用药的监护者。给药护士执行医嘱时除核对患者姓名、性别、年龄和药品名称、规格、剂型，剂量（浓度和体积）、用药时间、次数及给药途径外，还要核对医嘱与药品说明书规定的剂量（浓度和体积）、用药时间、次数及途径是否一致包括载液与溶剂注意药物的配伍禁忌。给药前应掌握以下事宜选用制剂的规格应与规定的给药方法相适应注射剂一般在包装上注有“供肌肉注射”或“供肌内、静脉注射”。只供肌肉注射的药物决不可作静脉注射。这不仅有药物的纯度问题，还因肌内注射剂中常含有为减轻疼痛而添加的药物如加利多卡因、苯甲醇，故不可随便作静脉注射用。选用制剂的规格应与规定的给药方法相适应供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的；或为增强疗效而制成的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等，这些也不能作肌肉内注射。此外肌注与静脉制剂的热源控制标准要求不同。因此，绝对不可任意“代用”而互替。给药前应掌握以下事宜不同的剂量不同的作用一种药物多种给药途径切忌混肴剂量外渗有损伤的药物品种某些静脉给药的药物，不慎外渗至血管外，会使局部组织坏死，因此要加倍小心，防止药液外渗。一旦外渗，应采取相应措施，以减轻外渗药液对组织的损伤。化疗药、钙剂、甘露醇、去甲肾上腺素、碳酸氢钠促进疗效做好患者的用药指导提高患者的依从性是药物治疗成功的关键如果患者对所服药物没有信心或因其原因拒绝服药，或虽然服药，但在药物剂量、时间或途径等方面没有遵照医嘱，结果不仅不能达到预期疗效，还可能会引起严重的后果。因此，医护人员对患者及其家属要正确指导，说服患者积极配合治疗。促进疗效康复指导采用适当的非药物措施，加强药物疗效如术后下床，减少粘连、出排气；通过呼吸运动锻炼和情绪支持，促进哮喘的药物治疗；通过减轻体重、戒烟和限制钠的摄入量，加强抗高血压药物的疗效等。疗效评价药物疗效评价是药物治疗的重要环节。通过疗效评价，有助于决定是否需要继续、停止或调整治疗方案。要做好药效评价，必须掌握药物起效的表现或客观指标及起效时间。对有多种适应症的药物，要了解医生用药的目的，如硝苯地平可治疗高血压和心绞痛。如果医生用硝苯地平治疗高血压时，应监测血压是否变化；如果治疗心绞痛，应询问并记录患者胸痛是否减轻、发作次数是否减少、心电图有无改变等。如通过疗效评价发现未达到预期目标，则要建议医生调整治疗计划，以免延误治疗时机。前者10-30mg，3∕日；后者5-10mg降低药物的不良反应药品不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。所有与治疗目的无关的作用，称为不良反应。在用药前，如果能掌握所有药物的下列知识，就可能减少或杜绝不良反应可能发生哪些不良反应。不良反应发生的时间。不良反应的早期表现。不良反应的预防和抢救措施。药物的禁忌症及注意事项。药物的相互作用及给药说明。药物不良反应包括副作用毒性反应后遗效应停药反应变态反应特异质反应药品不良反应分类药品不良反应一般分为两类：A型反应和B型反应。A型反应为药品本身药理作用的加强或延长，一般发生率较高、容易预测、死亡率也低，如阿托品引起的口干等。B型反应与药品本身的药理作用无关，一般发生率较低但死亡率较高，在具体病人身上谁会发生、谁不会发生难以预测，有时皮肤试验阴性也会发生，如青霉素的过敏反应等。掩盖不良反应掩盖不良反应并不是真正的药物相互作用，而是当使用某种药物出现不良反应时，同时使用的其他药物掩盖了不良反应的症状。掩盖不良反应不是对不良反应的对症治疗措施。它只给患者以虚假的自我良好感觉，而不减轻不良反应严重性。掩盖不良反应可加重不良反应的危害性，造成更严重的后果。实例：如β-受体阻断药掩盖降糖药引起的低血糖反应﹙出汗、心悸﹚，而不改善血糖水平。.又如抗组胺药物可掩盖氨基糖苷类抗生素所引起的眩晕，而不减轻其耳毒性。药品不良反应发生率有多大？据国内外有关文献报道，药品不良反应的发生率如下:（1）住院病人，10％～20％；（2）住院病人因药品不良反应死亡者，0.24％～2.9％；（3）因药品不良反应而住院的病人，0.3％～5.0％。引起中药注射液过敏休克的原因可能有三种A.经典变态反应过程，绿原酸及其类似物作为抗原进入机体使其处于致敏状态，当这一抗原再次进入机体时，产生强烈的抗原—抗体反应，使特敏体质者产生过敏反应包括过敏休克。首次用药即产生过敏反应休克者，可能是用药前接触过这些抗原，如口服含绿原酸的中成药或食物而使机体致敏绿原酸：被认为是众多中药所含有的清热解毒、抗菌消炎的主要有效成分。在清热解毒类的中药注射剂处方中，以下的药材均含有绿原酸：金银花、忍冬藤、鱼腥草、茵陈、桅子等。绿原酸是一种植物蛋白抗原，对机体有致敏作用，是易于引起变态反应的原因，临床表现多样，程度不一，如皮肤瘙痒、皮疹、药热、过敏性哮喘、急性肺水肿、严重者过敏性休克甚至死亡。多种复方中药制剂含有金银花，如双黄连、痰热清、热毒宁、清开灵等。B.有些中药对心脏具有负性肌力和负性频率作用，而产生心脏抑制，血管扩张作用，可使血压下降。C.含有皂甙中药﹙如金银花、连翘﹚，用量过大或浓度过高的静脉用药，可致使呼吸中枢麻痹，上述三种作用相加、对肺功能产生负面作用。如遇高敏体质、心肺功能发育不全的儿童或心肺功能衰退的老年患者，既可发生过敏休克反应。因此，尤其对3岁以下儿童和心肺功能衰退的老年患者要特别注意观查。预防中药不良反应措施正确认识中药，改变“中药无毒，中药安全”的错误观念避免与西药配伍，中西药合用时最好间隔2小时以上，特别是在静脉滴注中药注射剂时，前后各组液体之间最好用中性液体（生理盐水或葡萄溶液）30-50ml隔开。严格遵守规定的给药途径、剂量浓度、载液、滴注速度。要特别注意观查中药注射剂的B型不良反应，加强中药不良反应报告工作，以确保中药制剂的安全使用。药品不良反应为什么不可预言？药品不良反应的诱发因素有非药品因素及药品因素两类。前者包括年龄、性别、遗传、感应性、疾病等；后者包括药品的毒副作用、药品的相互作用以及赋形剂的影响等。因此，同一药品的不良反应，在不同年龄、不同性别、不同种族、不同感应性、不同适应症、不同共存疾病的病人中可能表现不尽相同，再加上药物及其制剂中赋形剂的影响，问题更为复杂，这就是药品不良反应不可预言的原因。发现可疑药品不良反应应该怎么办发现可疑不良反应时立即停用可疑药物及时使用有助于药物从体内排出、保护有关脏器功能的其它药物。并按规定及时向本院负责药品不良反应报告工作的部门报告，认真填写药品不良反应报告表。减轻不利的药物相互作用当患者同时应用两种或两种以上的药物时，有些药物可以相互减弱疗效或增加不良反应。热源叠加护士应当掌握这方面的知识，帮助患者避免使用影响治疗作用的药物及改变影响药物疗效的生活习惯。护理程序在药物治疗中的作用护理评估在药物治疗时，护士应首先运用专业基础知识及临床实践经验，完整地收集和分析有关护理对象及其用药的资料，即进行必要的护理评估。其内容主要包括如下几个方面。评估病史如病人的既往史及现状；身体的基本情况，如年龄、性别、营养状况、体质、活动能力、耐力、心理生理状态等；有无用药禁忌症等。评估用药史是否服用过治疗性药物，如抗菌药物、激素等；非治疗性药物，如吗啡、滋补品、含乙醇性饮料等；以及可发生相互作用的药物。是否对药物有依赖性，有无药物和食物过敏史等。护理诊断与护理计划提高药疗效果依据护理评估的结果，对现在或潜在的确定的健康问题做出诊断如何正确安全地使用药物如何正确地对药物疗效进行观察如何正确地对药物不良反应进行监护与防治如何正确有效地进行药物治疗管理如何正确地制定健康教育计划等实施计划实施计划是护理程序中最为重要的部分护士依据已制定的护理措施进行护理，确保计划得以落实，将计划中的各项措施变为实践在实施过程中也要随时书写护理记录，继续收集资料，评估患者的健康状况和对各项措施的反应，并随时进行调整护理人员经过以上四个步骤，依据实施计划后的结果，评价是否达到了预期目标，同时进行重新评估。护理人员在护理过程中应随时进行评价，并随时进行适当调整。药物应用药物具有两重性，用之合理能防病治病，否则，如果诊断、选药、联合用药和用法不当，非但不能防病治病，反而可引起严重不良反应，甚至引起致残、致死的药源性事故。不合理的配伍疗效降低即药物水解、分解、氧化还原、生理拮抗或药理拮抗等，进而降低疗效甚至失效，如在10%葡萄糖注射液中加入青霉素G、氨苄西林、庆大霉素或红霉素等药；将维生素C与青霉素G、氨苄西林、红霉素、庆大霉素、碳酸氢钠、氨茶碱、肾上腺素、胸腺素、双黄连、异烟肼、维生素K3等混用；将安茶碱与去甲肾上腺素或间羟胺、肌苷、能量合剂、辅酶A、三磷酸腺苷同瓶使用。毒副作用增加配伍后出现沉淀、高敏化现象，或联用毒副作用类同的药物，如氨基糖苷类与头孢菌素类、呋塞米、硫酸镁等联用；左氧氟沙星分别溶于5%碳酸氢钠、20%的甘露醇中；左氧氟沙星分别与阿昔洛韦、呋喃苯胺酸、肝素钠、胰岛素、硝酸甘油、硝普钠等混合使用；乳酸环丙沙星分别与克林霉素、氨茶碱、氨苄西林、盐酸头孢哌酮钠等混合使用。洋地黄强心苷与钙剂，盐酸氯丙嗪与利尿剂，碘解磷定与能量合剂，青霉素与非那根等联用；维生素与青霉素G、头孢唑啉合用；地塞米松与葡萄糖酸钙、洛贝林、毛花苷C或辅霉A混合使用；青霉素与双黄连的合用等。多种药物混合使用，配伍禁忌也较难控制，尤其许多新药的使用，不论药品说明书，还是配伍禁忌表都很难找到相应的配伍资料。在临床使用中，对一些没有明确可以配伍的药物，应该尽量单独使用。若药品说明书、中国药典临床用药须知、现有资料公开报道药物间存在理化配伍禁忌，工作中应避免这些药物的混合使用；若资料报道药物间无配伍禁忌，实际操作中也不能因此而放松对混合后药物溶液的检查，已公开报道的药物配伍资料应作为理论上的参考。不合理给药剂量老年人用药由于老年人生理、生化和病理的某些改变，对药物代谢的能力和对某些药物的反应与青年人明显不同，老年人用药应减量。据近年来美国“药物不良反应流行病学监测系统”报告，随着年龄增长、药物不良反应发生率显著增高，70岁以上老年人药物不良反应为青年