J-曲线

J型曲线再探讨AthanasiosJ.Manolis希腊雅典Asklepeion医院，心内科主任高血压心血管事件链及降压治疗的心血管保护作用ZanchettiA.JHypertens.2005Jun;23(6):1113-20心血管事件降低：抗高血压药物治疗vs.安慰剂或未治疗ZanchettiA.JHypertens.2005Jun;23(6):1113-202007ESH/ESC指南血压阈值、目标(mmHg)一般高血压人群阈值目标≥140/90＜140/90高危患者(冠心病/脑血管疾病/糖尿病/肾功能不全)≥130/85＜130/80根据总体心血管风险，灵活设定降压阈值/目标2007ESH/ESCGuideline.2007AHA指南治疗高血压防治缺血性心脏病当二级预防血压目标值达到＜130/80mmHg时，血压应缓慢降低，并且当DBP降低至60mmHg时应当谨慎RosendorffC,etal.Circulation.2007May29;115(21):2761-88.欧洲高血压治疗指南的再评价：欧洲高血压学会工作组文件•近年来，对积极降压存在分歧。基于一些针对高危患者的研究和其他研究的事后分析，心血管高危患者收缩压降至接近或低于120-125mmHg，舒张压低于70-75mmHg，冠脉事件发生率可能升高(而不再降低)——J曲线现象。GiuseppeManciaa,etal.JournalofHypertension2009,27:2121–2158.历史•J-曲线争论开始于：–随访6年，与DBP100-109mmHg比较，DBP＜90mmHg，心肌梗死风险增加5倍。–仅在冠心病患者中，心梗死亡与治疗后的DBP水平呈明显的J-曲线效应。StewartIM.Lancet.1979;861-865.CruickshankIM.Lancet.1987;581-584.高血压和J-曲线•J-曲线：是指血压与心血管发病和死亡风险间的关系曲线•J-形：血压水平增高时风险增加，血压降低时，相对应的风险降低，直至最低点出现，此后进一步降低血压，风险开始增高多数冠脉血液在心脏舒张期流入左心室。冠心病患者，舒张压的降低使狭窄区域的灌注压低于血压能够有效进行自动调节的临界水平将回答的问题•兼顾效益与风险，血压最多能降至多少？•血压降至多少是最安全的？超出这个水平，治疗的危害将抵消降压获益。•收缩压是否与舒张压一样与重要终点呈现明显的J曲线关系，并且此效应是否与卒中、肾脏事件、心肌梗死和心衰更相关。卒中死亡vs.年龄和血压LewingtonS,etal.Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-13ADVANCE：基线SBP、DBP和达标的SBP与肾脏事件风险的关系deGalanBE,etal.JAmSocNephrol.2009Apr;20(4):883-92.所有肾脏事件肾脏事件(校正后)605040302010030201003210543210352515302010503020100110110to120120to130130to140140to150150to160160120130to140120to130140to150150to160160to170170to18018011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100100≤60AdlustcdHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE(Highriskpts)TNT(CADpts)INVEST(CADpts)ONTARCET(highriskpts,mainlywithCAD)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))J曲线：高危人群的最佳血压窗DBP与主要终点：INVEST亚组研究MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.舒张压(mmHg)01020304050主要终点事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110＞110主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84mmHg时事件发生率最低J形关系：荟萃分析新见解患者(n)随防时间(年)Coope和Warrender(13)8593.6EWPHE(19)7324.2HDFP(23)108193.9MRC1(24)173074.0MRC2(20)43344.8SHEP(21)46783.4STOP(22)15041.3所有研究402333.9BoutitieF,etal.AnnInternMed.2002Mar19;136(6):438-48.INDANA(IndividualDataANalysisofAntihypertensiveintervention)数据库•N=40,023•平均随访3.9年•平均年龄：57.5岁•男性：48.9%•总死亡：1655•心血管死亡：926Val-HeFT：基线SBP与死亡时间、发病时间以及心衰入院的Kaplan-Meier曲线AnandIS,etal.CircHeartFail.2008May;1(1):34-42基线特征•低血压的患者以下事件发生率较高：–心肌梗死–癌症–心力衰竭–糖尿病–高脉压中心动脉和脉压增高在心血管事件增加中的作用ACCOMPLISHKennethJamerson,,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.高心血管风险患者的异质状况•继发心血管事件风险•血管闭塞的程度(冠脉，其他区域)•血流动力学机制的完整性(左室功能，压力感受器活动)•血管僵硬度•肾功能不全•血管保护药物治疗(他汀类药物，抗血小板药物，β受体阻滞剂)疾病死亡低降压目标治疗为什么呢？•仅能从前瞻性随机研究中得到答案•至今仅有两项这样的研究：–HypertensionOptimalTreatment(HOT)研究–ACCORD研究HOT研究J曲线DBP(mmHg)CruickshankJM.2000Aug;14(4):373-9..心梗发病(1000person-years)非缺血性心脏病尚无证据表明主要心血管事件、所有心梗、所有卒中和心血管死亡与降低的血压呈J形曲线关系HanssonL,etal.Lancet.1998Jun13;351(9118):1755-62.ACCORD研究中血压与心血管事件ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010Apr29;362(17):1575-85SBP主要终点DBP：70vs.62mmHgACCORD研究卒中/心梗相对风险非致死性心梗HR卒中RRP0.870.590.010.250.51.02.0ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010Apr29;362(17):1575-85强化治疗SBP119.3mmHg标准治疗SBP133.5mmHg强化治疗更优标准治疗更优高危/极高危患者收缩压降低＜130mmHg的证据是什么？各研究降压达标获益100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitPATSPROGPROFPREVACCHOPEEUAMENTRACTCAMPEA既往有心血管事件卒中冠心病143132136122135128130124124129136130140132130130135133138130140150150141149144143137144140100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitHOTUKSHEPMHOPES-EurABCDIDNTHTNTIRAMRENPROGADV148155154162133145143140145145144130153132128141143134134130糖尿病ZanchettiA,etal.JHypertens.2009May;27(5):923-34.涉及高危患者的研究ZanchettiA.JHypertens.2009Aug;27(8):1509-20心血管事件链：治疗获益和各阶段除外治疗发生心血管事件的风险ZanchettiA.NatRevCardiol.2010Feb;7(2):66-7.结论•进展期的心血管疾病是由不同的临床状况共同决定的，因此需要个性化的临床决策•尽管需要通过降低血压来降低心血管风险，由于当前潜在的血管和肾脏损害，血压控制是很难实现的•很明显，舒张压和收缩压值均有一个下限，低于这个下限，生命就会受到威胁。当前面临的挑战是对干预范围的界定以及确定过度降压时，哪类患者更容易受到伤害•需要有前瞻性随机研究对此作进一步的诠释