阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别

阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别痴呆是一个较为常见的获得性临床综合征,是指在意识清楚的背景下呈现的一种以记忆障碍为主的全面认知功能损害状态。老年(≥65岁)和老年前期(55～64岁)是痴呆的高发人群。临床上,可以导致痴呆发生的疾病有许多,阿尔茨海默病(AD)和血管性痴呆(vasculardementia,VD)最为常见,约占90%。目前,这两大疾病主要依靠临床诊断,而病理活检和尸检是确诊的惟一途径。临床上,导致痴呆的疾病很多,大体上有如下7大类:①神经炎斑或者老年斑(SP)和神经原纤维缠结(NFT);②神经退行性疾病,例如帕金森病相关性痴呆、弥漫性路易小体病、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻痹、多系统硬化等;③多发性梗死性脑病(MIE)、重要部位和细小血管梗死性痴呆;④混合性痴呆(MIX);⑤朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病;⑥正常压力脑积水;⑦各种器质性脑病,例如颅内肿瘤、颅内感染、酒精性和代谢性脑病。临床上,关于痴呆综合征的诊断标准有多个,其中美国精神病协会(APA)的精神障碍诊断和统计学手册(DSM)标准因为可操作性强、利于病因学分类等特点,为普遍采用。具体内容如下：1.包括如下两个方面的认知功能障碍:(1)记忆障碍:①近(短期)记忆障碍;②远(长期)记忆障碍。(2)至少具备下列1项认知功能损害:①失语;②失用;③失认;④抽象思维或判断能力损害,包括计划、组织等能力。2.上述两种认知功能的损害明显地影响了个人的职业和社交活动;或者说,与以往比较存在明显的减退。3.不只是发生在谵妄病程中。4.上述损害不能用其他的精神疾病来解释。AD与VD在临床上不易区分，但两者的发病机制不同,治疗与预后也不相同。在实际工作中,如何对痴呆病人及时作出初步诊断,具有重要的临床意义。AD与VD的发病机制与特点一、阿尔茨海默病的病理机制特点AD作为一种神经退行性变疾病,确切的病因和病理机尚不清楚。“淀粉样物质启动———瀑布理论”假说认为,与遗传和年龄相关的淀粉样前体物质的异常代谢过程是AD发生的关键,它触发了一系列的病理过程,导致了脑内淀粉样结构的增加、神经元和神经突触的缺失、血管空泡样退行性变,胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这些病变的积累,可以明显地导致脑化学和脑结构的病理性改变,从而引起功能损害。大多数研究认为,这些病理改变早期集中在海马和基底前脑部位,选择性影响与记忆密切相关的中枢胆碱能系统的功能。二、血管性痴呆的病理机制特点1、大约30%～40%的患者具有脑梗死样的神经病理变化。2、大约12%～20%是多发性梗死性痴呆(MID)。3、16%～20%是VD与AD的混合状态,即混合性痴呆VD的分类:①脑微血管病变性痴呆(SMVD),约占VD病理中的41.3%，主要神经病理改变是皮层下动脉硬化性脑病,还有一些较为少见的临床病理现象,例如多发性腔隙状态、多发性皮层-皮层下微小梗死和颗粒状皮层脑萎缩。②典型性多发性梗死性脑病（MIE）,约占VD的40%,损害主要累及大脑半球和基底节区域。③关键部位梗死性痴呆(SID),约占VD的20%,主要涉及双侧或单侧大脑半球,多发性梗死灶出现在双侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及丘脑和海马等结构。④混合性痴呆,其中最为常见的临床病理现象是AD与多发性梗死性脑病共存,约占混合性痴呆的70%,其次是AD与关键部位梗死性痴呆的共存,占17%,其他的形式为13%。阿尔茨海默病和血管性痴呆的临床鉴别诊断一般地,AD的发生和发展带有一定的隐匿性,呈一个渐进性恶化的病程,以记忆障碍为主的广泛性认知功能下降较为明显,早期较少出现局灶性神经系统症状和体征,促成心脑血管疾病发生、发展的危险因素不突出。相应地,以脑供血障碍导致的脑损害为基础的VD,就呈现出与AD不一样的临床特点。在VD和AD的临床鉴别中发挥重要作用的哈金斯基缺血量表(Hachinskiischemicscale,HIS)罗列的条目有利于我们理解两者在临床特点上的差异(表1)。HIS评分≤4分的痴呆患者提示AD的可能性大,≥7分的痴呆患者提示VD的可能性大,介于4～7分者混合性痴呆的可能性较大。除此以外,一些人口学、神经精神症状、实验室异常等方面的特点亦有助于临床上两者的鉴别,内容见表2。AD的临床症状特点AD的病程特点是逐渐起病,一般亲属很难确定病人发病的具体时间。认知功能全面减退:AD的认知功能减退常常累及多个方面,同一个病人一般至少有3项以上的认知功能减退,最常见的认知功能障碍是记忆力减退、计算力差、抽象思维能力下降,这些症状常常是疾病的早期症状。随着疾病的发展,病人逐步出现理解判断力下降、定向力障碍、失语、失用及失认等。非认知功能常常受损:如情感障碍、人格变化、行为异常及知觉异常。情感障碍的表现多种多样,但以抑郁为多见。当病人有情感障碍时,常常为2种以上的情感异常同时存在。人格变化以主动性减退为多见。行为异常以无目的徘徊为常见。知觉异常以妄想多见。VD的临床症状特点起病突然:多数病人起病较急,亲属一般能说出病人患病具体时间,病情加重常常与反复患脑血管病有关。部分认知功能减退:同AD一样,VD的认知功能障碍也是记忆力减退和计算力减退为主要临床表现,但定向力下降、抽象思维能力下降则不象AD那样常见。非认知功能较少受损:病人可以表现有情感障碍,表现为抑郁、激惹、焦虑、情感反应迟钝等。在同一病人中,很少有2种以上的情感反应异常同时存在。病人有行为异常,表现在反应迟钝，对他人有言语及躯体攻击行为。人格变化表现为淡漠。知觉异常较少见。总结除在发病特点上表现不同外,两种疾病的共同特点都是认知功功能的减退,但在认知功能减退的内容上,存在着一定的差别。AD是全面减退;VD减退是部分的。除认知功能以外,在非认知功能方面,AD的情感反应、精神症状等方面的异常明显多于VD。AD的治疗药物治疗以改善认知缺损的促认知药和针对精神行为症状的药物治疗为主：(一)提高认知功能的药物1.胆碱酯酶抑制剂:是治疗AD的首选药。例如：多奈哌齐(安理申)重酒石酸卡巴拉汀(艾斯能)石杉碱甲(哈伯因、双益平)2.谷氨酸受体阻断剂:谷氨酸系统与学习和记忆有关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。例如：盐酸美金刚3.抗氧化剂:在衰老过程中,脑组织物质和能量代谢异常可导致大量自由基产生,而自由基可损害线粒体。抗氧化剂能清除自由基,保护神经细胞免受自由基的神经毒作用。例如：维生素E银杏叶制剂VD的治疗（1）原发病的治疗（2）改善脑功能：钙自身平衡失调学说：钙与学习、记忆密切相关年龄越大，钙内流紊乱越重，脑功能损害越重钙自身稳定有利于神经原发育及神经可塑性关键因素钙内流增加是老人痴呆一个重要动因尼莫地平等钙离子拮抗剂应用：有利于神经可塑性，促进再生一些国内外报道：改善记忆和痴呆独特的双重作用：同时作用于脑血管和中枢神经元，透过血脑屏障,特异性与海马等皮质神经元（学习、记忆）受体可逆结合，改善脑功能（3）目前广泛应用脑功能代谢药、都可喜、脑复康等