揭示耐药的秘密

1揭示耐药的秘密•直到2000年•Dr.HawkeyP.来华讲学•提出广州产ESBLs的肠杆菌科菌的亚型为CTX-M和SHV型.2肺炎克雷伯菌和大肠杆菌ESBL发生率比较0102030405019992000200120022003E.coliK.pneumoniae%协和医院耐药监测32003年130株ESBLs+大肠杆菌的耐药性0102030405060708090100亚胺西丁哌酮舒吡肟他啶噻肟曲松环丙左氧庆大TMPcoR%协和医院耐药监测4M阳性阴性空白CP2CP29CP6CP18CP33CP1CP8CP23CP19CP15CP20CP5MCP12CP7CP10CP252000bp1000bp750bp500bp250bp100bp2000bp1000bp750bp500bp250bp100bp1200-1300bp16株ESBL(+)菌PCR扩增blaCTX-M-9,14结果杨启文，徐英春等5•北京：CTX-M-3，11,14。SHV-1,14(吴伟元，王辉等）•上海：CTX-M-3（倪语星等）•广州：CTX-M-3，5,9,13,14SHV-2a,5,11，12（熊剑辉陆坚等）•杭州：CTX-M-3，9，14，22，24SHV-11,12（俞云松等）•四川：CTX-M-3（吕晓菊等）中国CTX-M酶爆发流行6徐英春19247191102322421.51113142124322024020406080100959697989920002001205101520253035头孢噻肟(kg)头孢噻肟(R%)年头孢噻肟用量与大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药的相关关系kgR%7迎战产ESBLs的菌株•细菌室：全面开展监测耐药•限制使用高选择的抗生素•选择有效的药物：–头孢美唑–加酶抑制类–危及生命的感染：碳青霉烯类–头孢他啶和头孢吡肟敏感大部分有效–氟喹诺酮类部分有效8不同患者大肠杆菌氟喹诺酮耐药0102030405060708090100HIV/AIDSTraumaCOPDDiabetesDialysisHomelessInjectionDrugUsePediatricSanFranciscoGeneralHospital1996-199712StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata耐药％9耐药气球他啶耐药肺克限制头孢菌素类泰能耐药绿脓不动杆菌JohnP.BurkMD.JAMA1998;280:1270-127110肺克，大肠ESBL肠杆菌属AmpC亚胺培南是可靠的武器对亚胺培南耐药的不动杆菌、绿脓杆菌LivermoreDM,CID,2002亚胺培南大量使用非发酵菌碳青霉烯类耐药是人类抗感染的恶梦11鲍曼不动杆菌的耐药性变迁0102030405060708090939495969798990123他啶噻肟曲松耐药％协和医院耐药监测12NCCLS2003年通告:如果鲍曼不动杆菌对含“舒巴坦”的抗生素耐药那么此菌可能耐所有的抗生素13头孢哌酮/舒巴坦耐药的鲍曼不动杆菌0102030405060708090100曲松他啶吡肟哌/他唑丁卡环丙培南敏感%2000年协和医院耐药监测14亚胺培南耐药的不动杆菌（美国）05101520253035404550199619971998199920002001IRTSN-Databas2003年韩国汉城15亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌（协和）0510152025303540455020002001200220032004IR2003年韩国汉城160%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%哌拉特美汀舒普深特治星优力欣呋辛SIR86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药%I协和医院耐药监测170%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%他啶噻肟曲松吡肟氨曲南美平SIR86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药%I协和医院耐药监测180%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%庆大丁卡环丙左氧氟TMPCoSIR86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药%I协和医院耐药监测1993-2004年各病房鲍曼不动杆菌分离株数010203040506070809010093-979920012003.9820002002200493-979920012003.9820002002200493-979920012003.98200020022004总株数IMP耐药株数--------ICU------------呼吸科------------外科------------神经科------------血液科-----------儿科------2086例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌标本来源血液8尿路7引流液7呼吸道6421泛耐株感染调查“Pan-resistance”•不动杆菌为克隆•绿脓杆菌则为多克隆•早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过40%。Levinetal.CID1999,28,1008;InfContHospEpid1996,17,36622粘菌素治疗不动杆菌有效吗?•用粘菌素，i.v.治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用•肺中可获高浓度•对绿脓杆菌已证明有疗效(inCF)•对不动杆菌肺炎还缺证据23舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌有效吗？•47例受治病人;42例48h•无生命危险的感染–伤口19;呼吸道14；尿道7；菌血症2•18舒巴坦单药;24氨苄西林/舒巴坦•39有效或治愈；2死亡；1因故退出•分离株属2个克隆Corbellaetal.,JAC1998,42,79324四环素类治疗鲍曼不动杆菌有效吗？•大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感替加环素（Tigecycline）逃离所有的泵出机制•临床资料极少有2例呼吸机肺炎病人用替加环素治愈而5例多粘菌素治疗失败•*WilsonP,ECCMID2004,poster93825鲍曼不动杆菌经验治疗败血症肺炎腹腔感染尿道感染亚胺培南,美罗培南或头孢哌酮-舒巴坦±氨基糖苷类有药敏报告:头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/棒酸环丙沙星26对泛耐的鲍曼不动杆菌还剩下什么药？1.粘菌素或多粘菌素2.舒巴坦3.四环素类：多西环素，替加环素27病例2•患者32岁男武汉同济•03-2-10：乏力，气短，胸闷，只能上3楼，自给噻肟，阿莫西林好转，后消瘦，盗汗，后胸背部隐痛，39°C。自服阿莫西林，利君沙，氧氟，血和骨髓培养（－），骨穿：粒系反应性增生。CXR：右侧胸膜肥厚粘连，右下肺感染，毛刷瘤细胞和TB（－），右锁骨上肺肿块穿刺病理：化脓性炎症，TB合并感染。•泰能，优力欣，阿奇无效28病例2•3-8：转结核病防治所：异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星及哌酮。•4-2：右腋窝，胸骨右侧3,4肋间，右肋弓上方出现包块，胸腔积液；淋巴穿刺：化脓性炎症，抗酸（－），继续抗炎抗劳，无效，并右腋窝淋巴破馈，右侧脓胸。•5-14：病灶清除术，慢性化脓性胸膜炎，停抗劳，用头孢孟多，他啶治疗。•6-19：右第三肋间胸骨旁切开引流，脓液：SCN29病例2•6-27：入PUMC，精神差，食欲差，体重下降10kg,抗劳2个月无效，皮肤窦道，白脓，无臭味•放线菌病•阿米巴•厌氧菌•非典分枝杆菌•真菌先用加替沙星＋TMPco“请细菌室会诊”!!30病例2•7-8：细菌室床边指导采活检组织：找到3根抗酸杆菌，革兰阳性球菌少量治疗建议：环丙，丁卡，克拉仙，强力，TMPco可能有效，并多药联合治疗。•目标治疗：加替＋丁卡＋TMPco＋克拉仙•7-14：体温正常，背痛轻，拔胸引流管•8-15：分枝杆菌培养（－），食欲改善出院31美国CDC推荐的防止细菌耐药发展的策略包括：1.预防感染2.有效的诊断和治疗3.合理使用抗生素4.预防耐药株的传播隔离病人＝隔离耐药菌株32谢谢