小儿遗尿症的诊治12.12

小儿遗尿症的诊治中山市博爱医院儿科刘玉玲关注患儿的感受2020/2/102遗尿症定义和流行病学遗尿症的分类病理生理、发病机制、病因遗尿症的检查和评估遗尿症的治疗5个问题主要内容定义夜遗尿（NocturnalEnuresis,NE）,俗称尿床（BedWetting)≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上•诊断要点包括：①年龄≥5岁（反应儿童尿控能力的发育）②睡眠中不自主排尿（不能从睡眠中醒来、无意识）③每周≥2次并持续3个月以上（除外疲劳或临睡前饮水过多而偶发）④对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识-临床儿科杂志第32卷第10期4夜遗尿的流行病学夜遗尿患病率：15%atage5；10%atage75%atage11-12；1.5-2%adults自发缓解率：15%peryear5夜遗尿分类单一症状夜遗尿(monosymptomaticNE,MNE)=遗尿症患儿不伴有日间的下尿路症状，如：•尿急•尿失禁•排尿次数增加/减少•排尿延迟•憋尿表现•排尿不畅等–非单一症状夜遗尿(nonmonosymptomaticNE，NMNE)=日间具有上述一个或一个以上症状者6夜遗尿分类Nevéusetal.JUrol2006;176:314–324原发性夜遗尿（PrimaryNE，PNE）=自幼开始尿床，之前不曾有持续6月之久不尿床的记录继发性夜遗尿（SecondaryNE，SNE）=遗尿患儿之前已经有长达6月或更长不尿床期后又再次出现尿床7夜遗尿分类Nevéusetal.JUrol2006;176:314–324PNE发育心理AVP及夜间尿量睡眠觉醒膀胱遗传PNE的病理生理膀胱容量和夜间尿量是致病的两个关键因素只有尿量超过膀胱容量才会发生夜遗尿不尿床尿床2.Nørgaardetal.BrJUrol1997;79:825–835膀胱容量夜间尿量夜尿产生于膀胱容量不匹配遗尿症的发病机制十分复杂，涉及中枢神经系统（若干神经递质和受体）、生理节律（睡眠和多尿）以及膀胱机能紊乱。鉴别两种遗尿症类型的简单筛选过程为：与OAB（下泌尿路症状的患者与NMNE亚型相重叠）、去氨加压素低反应以及更高遗尿报警器应答率相关与夜间加压素浓度低、尿渗透压降低以及对去氨加压素高应答率此外，所有经历过遗尿症的儿童均有觉醒障碍遗尿症的发病机制夜遗尿夜间膀胱容量夜间多尿睡眠觉醒障碍是前提•儿童夜遗尿的主要病因为夜间多尿和夜间膀胱容量之间的失衡，其中睡眠觉醒障碍又是儿童夜遗尿发生的先决条件。儿童夜遗尿病因儿童夜遗尿心理疾病脊髓疾病泌尿系统疾病内分泌疾病遗尿症诊断的关键是排除潜在疾病和寻找病因。全面的病史采集是夜遗尿诊断和治疗的基础。排除儿童夜遗尿背后潜在疾病术语诊断标准夜遗尿≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上单症状性夜遗尿(MNE)患者仅有夜间遗尿不伴膀胱和排尿症状非单症状性夜遗尿(NMNE)患者不仅有夜间遗尿还伴有逼尿肌过度活跃或排尿症状(白天尿急、尿等待等)原发性遗尿症（PNE）自幼遗尿，没有6个月以上的不尿床期，并除外器质性疾病继发性遗尿症（SNE）之前有6个月以上的不尿床期夜间多尿(NP)夜间尿量超过同年龄段儿童年龄预期膀胱容量130%膀胱过度活动症(OAB)一种以尿急症状为特征的征候群，可伴或不伴有急迫性尿失禁预期膀胱容量(EBC)计算公式为[30+(年龄×30)]mL最大排尿量(MVV)24小时内出现的单次最大尿液量(早晨第一次排尿除外)，该排尿量需在膀胱日记中保持记录超过3–4天漏尿多指白天不知不觉将尿液排出体外，临床常见内裤尿渍或浸湿13遗尿疾病相关术语定义病史采集要点证实：儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状排除：是否合并其他潜在疾病（包含日间排尿、夜间遗尿、排便、饮水习惯、心理行为、家族史及既往治疗等）了解儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状及是否合并其他潜在疾病排尿日记评估：膀胱容量/夜间多尿膀胱容量：清晨第一次排尿外的白天最大单次排尿量夜间排尿量：尿布增重/夜间排尿量+清晨第一次尿量排尿日记需要连续记录至少7个晚上，和3-4个白天。（表5）体格检查重点证实：只有夜间遗尿症状排除：潜在解剖学或神经学异常疾病血压、体重身高、外生殖器、腰骶椎及简单神经系统检查（表3）辅助检查证实：只有夜间遗尿症状排除：潜在的尿路感染和泌尿系先天畸形尿常规必要时：联合超声检查、尿动力学、腰骶部核磁共振等检查（表4）儿童遗尿症的检查诊断第一步第二步第三步第四步1515体征和症状(是/否)夜间遗尿症是否该儿童是否尿床(提示严重度、治疗方法及预后)每周尿床的夜晚数_______每晚尿床的次数_______每晚尿床时间(前半夜或后半夜)_______每晚遗尿量_______是否以下症状提示膀胱功能障碍1.日间发生的漏尿(提示膀胱活动过度/NMNE)内裤上的尿液滴沥(排尿前/排尿后)严重尿湿内裤漏尿频度(每日发生次数)每日间断或持续的漏尿3岁半以后的日间漏尿病史是否2.尿频(排尿次数每日不少于8次)是否3.排尿延迟(排尿次数少于每日3次)(提示排尿机能障碍)是否4.突然和急迫的想要排尿(提示膀胱活动过度)是否5.演示性观察(如文森特氏屈膝礼-儿童突然停止活动，脚尖站立，双腿用力交叉或采取蹲位，脚后跟顶着会阴部)(提示排尿机能障碍)是否6.需按压以促进排尿，即需要压迫腹肌以促进排尿(提示排尿机能障碍)是否7.排尿间断，或一次接一次的数次排尿(提示排尿机能障碍)是否8.泌尿道感染(常与潜在的膀胱机能障碍相关)是否9.疾病和/或畸形：肾和/或泌尿道脊髓是是否否合并症–可能预测治疗抗性的因素1.存在以下排便症状或病史(可预测治疗抗性；便秘治愈可能导致遗尿症的治愈)便秘(每周排便不超过3次)；内裤上的大便痕迹(大便失禁)，并非内裤清洗不干净是是否否表2：病史采集病史采集16161.存在以下排便症状或病史(可预测治疗抗性；便秘治愈可能导致遗尿症的治愈)便秘(每周排便不超过3次)；内裤上的大便痕迹(大便失禁)，并非内裤清洗不干净是是否否2.心理、行为或精神问题?多动症(ADHD)，注意力不足多动症(ADD)，孤独症的证据(可预测治疗抗性)注意力不易集中、注意短暂活动过多情绪易冲动社会交往、交流障碍兴趣狭窄刻板重复的行为方式是是是是是是是否否否否否否否3.运动障碍和/或学习障碍或发育落后的病史(发育落后可能提示中枢神经系统病变)是否饮水习惯1.饮料摄入量和类型__________2.夜间是否饮水是否3.夜间饮水超过一杯是否4.夜间是否饮用牛奶或晚餐进食粥、汤类食物是否5.夜间是否食用有利尿作用的水果(如西瓜)是否家族史、既往史夜遗尿家族史既往尿路感染病史脊髓及泌尿系手术史服用影响排尿的药物(如螺内酯、呋塞米等)是是是是否否否是病史采集（续）1717儿童患者就诊时需进行详细的体格检查(见表3)，以排除潜在解剖学或神经学异常。表3体格检查表项目检查记录结果血压有无血压过高或过低体重和身高有无生长发育迟缓外生殖器检查—包括内裤的检查有无尿道下裂，包茎，小阴唇粘连，大便失禁迹象腰骶椎检查有无皮肤凹陷，脂肪瘤，多毛症，或骶骨发育不全简单神经系统检查可嘱患者脱鞋，观察双足外形有无异常；观察步态体格检查1818辅助检查也是儿童夜遗尿诊断的主要步骤，其中尿常规适用于所有初诊儿童，联合超声检查可以协助排除儿童膀胱功能异常和泌尿系先天畸形。对伴有明显日间排尿异常者，可考虑进行尿动力、腰骶部核磁等检查(详见表4)。表4辅助检查项目检查结果尿液检查（糖尿、白细胞尿/血尿和蛋白尿、尿比重)B超(双肾、膀胱厚度、输尿管、最大储尿量、残余尿量、患者便秘时可增加直肠直径检查）尿流率(必要时)尿流动力性全套（必要时）腰骶部MRI（必要时）辅助检查遗尿症患儿检查指引二楼交费——一楼药房取开塞露——返回二楼取尿杯——通大便，同时接尿——二楼验尿——二楼B超室排号，同时喝水（甜性饮料500ml）——医技楼一楼放射科拍片——返回B超室做B超——取三种结果——回儿科诊室19膀胱容量小？夜间尿量多？是评估儿童膀胱容量MVV和评估儿童夜间尿量增多NP存在的主要依据有条件的家庭均应积极记录由家长来完成，需要详细记录连续至少3-4个白天（可用于周末记录）和7个夜晚儿童饮水、遗尿、尿量等情况。在实际使用中往往存在一定困难。临床治疗前医生应该征得家长同意，并详细讲解膀胱日记的具体记录方法。排尿日记20排尿日记应在做到睡前2小时限水、睡前排空膀胱之后进行评价，详细记录连续2周儿童饮水、遗尿、尿量等情况(详见表5)表5排尿日记3-4天的白天日记（儿童上学期间可于周末记录）第一天第二天第三天第四天时间饮水(ml)尿量(ml)漏尿(ml)时间饮水(ml)尿量(ml)漏尿(ml)时间饮水(ml)尿量(ml)漏尿(ml)时间饮水(ml)尿量(ml)漏尿(ml)连续7个夜晚的夜间日记第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天昨晚入睡时间起床时间夜间未尿床夜间尿床夜间起床小便(如果有，记录尿量)早晨尿布增重早晨第一次小便量(ml)今天是否大便过如使用药物治疗，请记录药物名称、剂量及服药时间医生填写本行夜间尿量=排尿量+尿布重量变化值/夜间起夜排尿量排尿日记21预计膀胱容量（EBC）以及最大排尿量（MVV）及总夜间排尿量（TVV）351MVV小于上述表格中MVV的患儿提示为：功能性膀胱容量偏小TVV大于上述TVV最大正常值的患儿提示为：夜间多尿各年龄的预计膀胱容量、最大排尿量及总夜间排尿量22基础治疗两种一线治疗方法其他治疗夜遗尿的治疗遗尿症的治疗23加强对患者家长的教育，向其讲解关于儿童夜遗尿的基本信息。夜遗尿不是儿童的过错，家长不应因此对其进行责罚。此外积极的生活方式指导是儿童夜遗尿治疗的基础，某些儿童仅经生活方式、生活习惯调整，夜遗尿症状便可消失。对于年龄小、遗尿对生活影响小的儿童可首先进行基础治疗。调整作息习惯家长不应该责备孩子，应该多一些鼓励，减轻孩子的心理负担养成良好的排尿、排便习惯请按照医生指导，认真记录“排尿日记遗尿症治疗细节.doc基础治疗25两种一线疗法可用——去氨加压素和尿床报警器。临床医生需根据儿童夜遗尿的具体类型判断适合患儿的治疗方案，并在选择时充分尊重家长和患儿的意见。诊断为MNE治疗方案的制定：基于患儿具体类型、充分尊重家长和患儿意见共同决策去氨加压素遗尿报警器遗尿症治疗——两种一线疗法26日记信息给予去氨加压素治疗宜使用遗尿报警器治疗联合去氨加压素及报警器治疗去氨加压素或报警器治疗夜间尿量增多但膀胱容量正常小于年龄相应预计膀胱容量夜间尿量增多且膀胱容量偏小夜间尿量正常且膀胱容量正常MNE亚型日记信息可鉴别出4类MNE亚型27去氨加压素是精氨酸加压素合成类似物——一种天然抗利尿激素，主要作用之一是将夜间尿量减少至正常范围内：去氨加压素受到2009年国际尿失禁咨询委员会（ICI）的1级A等推荐！去氨加压素简要介绍28完全应答：减少程度≥90%部分应答：减少程度50%~90%疗效不佳：较少程度＜50%去氨加压素简要介绍去氨加压素治疗流程•仅在给药夜间有效，须每日给药，且需要全程坚持给药以避免夜间尿床•初始剂量0.2mg。初始治疗2～6周，改善后再持续治疗3个月•睡前1h服药（0.2～0.6mg），能浓缩减少尿液，给药前1h和给药后8h减少饮水初始治疗2～6周睡前1小时服药去氨加压素使用注意事项交代吃药方法！30当床单或睡衣浸湿时会触发报警器，发出警报声而唤醒患儿起床排尿。建议患儿家长在报警器响时唤醒患儿——否则，患儿容易关闭报警器继续入睡：在西方国家使用较为普遍是ICI一级证据A级推荐的儿童夜遗尿的一线治疗方法ICI：国际尿失禁咨询委员会遗尿报警器简要介绍31遗尿报警器治疗流程遗尿报警器不适用于每晚遗尿频率＞2次的患者内裤或床单浸湿时触发警报器，发出警报声而唤醒患者起床排尿。此时家长应积极配合协助患者起床排尿患者应每晚使用遗尿报警器，持续治疗2-3个月或至患儿连续14晚无遗尿遗尿