CAP2016指南

Dept.RespiratoryMedicine,TheFirstPeople’sHospitalofZunyi,The3rdAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）2020/2/102020/2/10主要内容CAP的定义和诊断1CAP病原学诊断3CAP抗感染治疗4CAP辅助治疗5CAP治疗后评价和处理、出院标准62020/2/10CAP病情严重程度评价、住院标准和重症CAP诊断标准2适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的患者中华医学会中华结核和呼吸杂志2016，39（4）：1-272020/2/102020/2/10CAP定义和诊断定义：CAP是指在医院外患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。2020/2/10成人CAP发病率和病死率我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚缺乏成人CAP发病率和病死率的数据。2013年一项国内研究结果显示：16585例住院的CAP患者中≦5岁（37.3%）和＞65岁（28.7%）人群的构成比远高于26-45岁青壮年（9.2%）。刘慧、肖新才、陆剑云等，2009-2012年广州市社区获得性肺炎流行特征和病原学研究.中华预防医学杂志2013,47（12）1089-10942020/2/10CAP临床诊断标准1、社区发病。2、肺炎相关临床表现（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；（2）发热；（3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音；（4）外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴细胞核左移。3、胸部影像学检查提示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃样影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。“新、热、实、白、斑”符合1、3及2中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤，非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。2020/2/10成人CAP的病原学特点1、肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原2、高龄或有基础疾病患者，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等G-更加常见。3、其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌及金黄色葡萄球菌。4、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见。5、我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅有儿童和青少年的少量病例报道。6、我国成人CAP病毒检出率为15%-34.9%2020/2/10成人CAP耐药情况1、肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率高（2003-2005年两项多中心调查结果：我国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率为63.2%-75.4%）2、肺炎支原体对大环内酯类的耐药率高（对红霉素的耐药率达58.9%-71.7%；阿奇霉素为54.9-60.4））但对多西环素/米诺环素、喹诺酮类敏感与欧美国家相比有两大特点：2020/2/102020/2/10CAP的诊治思路2020/2/101、判断CAP诊断是否成立2、评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所3、推断CAP可能的病原体及耐药风险4、合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗5、动态评估CAP经验性抗感染治疗的效果，初始治疗失败时查找原因并及时调整治疗方案6、治疗后随访，并进行健康宣教。CAP病情严重程度评价CAP严重程度的评分系统各具特点（表3），可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验做出作出判断，动态观察病情变化（ⅡA）。CURB-65、CRB-65（C：意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸，B：血压，65：年龄）；肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI（ⅡB）。2020/2/10成人CAP的病原学特点™š2020/2/10CAP住院标准建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准，评分0~1分：原则上门诊治疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3~5分：应住院治疗（ⅠA）。但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断（ⅡB）。2020/2/10重症CAP诊断标准主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率≥30次／min;（2）氧合指数≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和（或）定向障碍；（5）血尿素氮≥7.14mmol/L；（6）收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。2020/2/10重症CAP的诊断标准符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。2020/2/10CAP病原学诊断1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）。2．住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要（ⅠA）。2020/2/10CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议2020/2/10侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于以下患者（1）肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸水病原学检查；（2）接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）进行病原学检查；（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查；（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变（如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。2020/2/10CAP经验性抗感染治疗1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断（ⅡB）。2．对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林／克拉维酸治疗（ⅠB）；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素／米诺环素（ⅢB）；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酚类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗（ⅡB）；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏／不耐受患者的替代治疗（ⅡB）。2020/2/10成人CAP经验性抗感染治疗3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酞胺类或联合多西环素、米诺环素／大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类（ⅡB）。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。4．对于需要入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酷类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药（ⅡB）。2020/2/10成人CAP经验性抗感染治疗5．对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等（ⅡA）。6．年龄≥65岁或有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL（超广谱β-内酞胺酶）菌感染风险（有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等），高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等（ⅡB）。2020/2/10成人CAP经验性抗感染治疗7．在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48h也推荐应用（ⅠA）流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见（ⅡA）。2020/2/10抗感染治疗的疗程1、抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。2、通常轻、中度CAP患者疗程5~7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。3、非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14d。4、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14-21d（ⅠB）。2020/2/10成人CAP目标性抗感染治疗一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏结果进行目标性治疗。2020/2/10CAP的辅助治疗CAP是感染性疾病的最主要死因，除了针对病原体的抗感染治疗外，在中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的（IIB）；合并低血压的CAP患者早期液体复苏是降低严重CAP病死率的重要措施（IIB）；低氧血症患者的氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要治疗手段，此外，雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于CAP的治疗（IIB)；重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白（IVIG)、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性（IIB)。2020/2/10CAP治疗后评价和处理、出院大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。应在初始治疗后72小时对病情进行评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物（IA)。2020/2/10初始治疗后评价的内容1、临床表现：包括呼吸道及全身症状、体征（IIIA);2、生命体征：一般情况，意识，体温、呼吸、心率、血压等3、一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、PCT等指标。建议住院患者72小时后重复C反应蛋白、PCT和血常规检查，有助于区分治疗失败和治疗反应慢的患者，重症患者应严密监测（（IIB)4、微生物学指标：可重复进行常规微生物学检查，积极获取病原学证据（IIB）5、胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化（IA）。2020/2/10初始治疗有效的定义及处理2020/2/10定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准：（符合以下所有5条)1、体温≤37.8℃；2、心率≤100次/分；3、呼吸频率≤24次/分；4、舒张压≥90mmHg;5、氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg,吸空气条件下）初始治疗有效的处理2020/2/101、经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（IA);2、对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近，对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（IA）。初始治疗失败的定义及处理2020/2/10定义：初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败（IIA）临床上主要包括两种形式：1、进展性肺炎：在入院72小时内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；2、对治疗无反应：初始治疗72小时，患者不能达到临床稳定标准。初始治疗失败的因素2020/2/10危险因素：出现局部或全身并发症，