2011COPD指南更新要点

面对GOLD2011我们如何深刻认识COPD急性加重2012GSK慢阻肺学院版权所有主要内容GOLD2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:–急性加重的危害及定义、诊断–急性加重的危险因素及发病机制–既往急性加重史对于预测未来风险的作用–COPD急性加重的预防治疗2012GSK慢阻肺学院版权所有定义：①GOLDGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD是一个组织机构，于1998年成立，译为“COPD全球倡议”②COPD诊断、处理和预防全球策略Globalstrategyforthediagnosis，management，andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease是GOLD发布的共识文件，简称为“COPD全球策略”GOLD2012GSK慢阻肺学院版权所有2001年4月首次发表每5年修订1次，并每年进行更新2011年修订版：2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会（APSR）上发布GOLD2011年修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节COPD诊断、处理和预防全球策略GOLD2012GSK慢阻肺学院版权所有GOLD2011：COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2COPD定义GOLD2006：COPD是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。2012GSK慢阻肺学院版权所有COPD治疗目标GOLD修订版修订重点COPD严重程度分期Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised20112012GSK慢阻肺学院版权所有包括两个方面：其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重（AECOPD）这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD治疗目标GOLD修订版修订重点2012GSK慢阻肺学院版权所有旧版本：据FEV1进行COPD分期(Stage)GOLD2011：COPD的综合评估，分级(Grade)目前认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。修订版仍保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。新的评估系统能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD严重程度分级GOLD修订版修订重点2012GSK慢阻肺学院版权所有GOLD2011：COPD的综合评估，分级(Grade)评估目的决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来的风险程度（例如：急性加重，住院或死亡），最终目的是指导治疗。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD严重程度分级GOLD修订版修订重点2012GSK慢阻肺学院版权所有GOLD2011：COPD的综合评估，分级(Grade)评估症状采用COPD评估测试（COPDassessmenttest，CAT），或改良英国MRC呼吸困难指数（modifiedbritishmedicalresearchcouncil，mMRC）。推荐CAT。采用肺功能检查评估气流受限的程度严重度分级，采用80%、50%和30%预计值将严重度分为4个等级，不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD4的一个指标。评估急性加重的风险采用急性加重史和肺功能检查，过去1年内发生2次或2次以上急性加重，或FEV150%预计值，提示高风险。评估合并症包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。应给予合适的治疗。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD严重程度分级GOLD修订版修订重点2012GSK慢阻肺学院版权所有改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)0级－我仅在费力运动时出现呼吸困难1级－我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级－我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级－我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级－我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难评估症状2012GSK慢阻肺学院版权所有风险（气流受限GOLD分级）CDAB12342次或以上10风险（急性加重史）mMRC0-1CAT10mMRC2+CAT10+症状（mMRC或CAT评分）COPD临床评估-2011年GOLDGlobalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15首先评估症状：如果mMRC0-1orCAT10：较少症状(AorC)；如果mMRC2orCAT10:较多症状(BorD)。然后评估急性加重风险(2种方法)：如果FEV1≥50%而且只有0或1次急性加重/年：低风险(AorB)如果FEV1＜50%或者≥2次急性加重/年：高风险(CorD)如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果出现不一致时，则以两种方法评估所得到的风险最高的结果为准。2012GSK慢阻肺学院版权所有2011年GOLD颁布的COPD新评估方法分级特征肺功能分级每年急性加重次数CATA低风险，症状少GOLD1-2≤110B低风险，症状多GOLD1-2≤1≥10C高风险，症状少GOLD3-42+10D高风险，症状多GOLD3-42+≥10Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P332012GSK慢阻肺学院版权所有举例假如患者CAT分值为18，FEV1为45%预计值；既往12个月有3次急性加重。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15GOLD2011COPD的综合评估风险（气流受限GOLD分级）CDAB1234≥210风险（急性加重史）mMRC0~1CAT10mMRC≥2CAT≥10症状（mMRC或CAT评分）症状评分表明症状较重，提示患者属于B组或D组患者肺功能为GOLD3级(严重气流受限)，而且12个月内有3次急性加重，故归类于D组。GOLD修订版修订重点2012GSK慢阻肺学院版权所有GOLD2011提出新的评估系统的循证医学证据急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是GOLD分级3和4。急性加重风险较高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康状态的迅速恶化。CAT评分≥10的患者健康状态显著恶化。即使某些患者并无频繁的急性加重，但肺功能属于GOLD3级和4级，COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性，明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。GOLD修订版修订重点2012GSK慢阻肺学院版权所有Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD稳定期的处理COPD急性加重期的处理COPD与合并症COPD的治疗2012GSK慢阻肺学院版权所有Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD与合并症心血管疾病COPD的主要合并症，常见四种类型：缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代谢综合征和糖尿病存在合并症不需要改变COPD的治疗COPD的治疗2012GSK慢阻肺学院版权所有Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD急性加重期(AECOPD)的处理AECOPD评估病史根据气流受限的程度判断COPD的严重程度病情加重或新症状出现的时间既往加重次数合并症目前稳定期的治疗方案既往应用机械通气的资料体征辅助呼吸肌参与呼吸运动胸壁矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定精神状态恶化COPD的治疗2012GSK慢阻肺学院版权所有COPD急性加重期(AECOPD)的处理AECOPD治疗①药物治疗支气管扩张剂：优先选择吸入SABA±SAMA全身糖皮质激素：口服泼尼松龙30～40mg/d，使用10～14d抗生素：具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用，如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用，包括病情危重需要机械通气的患者。推荐治疗疗程为5～10d。②呼吸支持氧疗机械通气：无创、有创③其他治疗维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等。④预防戒烟，流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，吸入长效支气管扩张剂+/-ICS，PDE-4抑制剂等可降低急性加重的次数和减少住院。COPD的治疗2012GSK慢阻肺学院版权所有COPD急性加重期(AECOPD)的处理AECOPD治疗AECOPD（但无生命危险）患者的治疗病史评估症状的严重程度、血气分析、胸片氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数联合应用短效β2激动剂和抗胆碱能药物应用储雾器或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素当有细菌感染，考虑应用抗生素（口服，或偶尔静脉应用抗生素）考虑无创通气随时：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者COPD的治疗20