中国抑郁障碍防治指南第二版解读(陈刚)

抑郁障碍的治疗—《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》解读心理二科陈刚2中国抑郁障碍防治指南第二版由抑郁症协作组马辛教授、李凌江教授负责，王刚教授具体执行创新性：形成精神病学、心理学与循证医学专家队伍，加入循证证据分级及推荐分级科学性：统一查阅文献，进行证据分级，涵盖抑郁障碍各方面前沿性：参考DSM-5诊断体系，纳入最新学术进展实用性：治疗的推荐分级表22参考信息国内外指南•中国抑郁障碍防治指南第一版•美国的APA抑郁障碍治疗指南第三版•英国NICE指南•加拿大CANMAT指南主要数据库•PUBMED•EMBASE•CBMDISC（中国生物医学文献数据库）•CMCC（中文生物医学期刊文献数据库）章节编排抑郁障碍的评估与诊断抑郁障碍总述抑郁障碍的治疗特定人群的抑郁障碍抑郁障碍的管理3.抑郁障碍的治疗3.1概述（评估抑郁症治疗及预后的5“R”标准）3.2抑郁症的全病程治疗3.2.1急性期治疗3.2.2巩固期治疗3.2.3维持期治疗3.2.4终止治疗3.3治疗方法3.3.1药物治疗3.3.2心理治疗3.3.3物理治疗3.3.4其他治疗•CFDA批准抑郁障碍的适应证的治疗方法•取消教科书式介绍•增加疗效评价•增加证据分级/推荐分级•简介中草药治疗•简介光照疗法、运动疗法等其他治疗方法急性期治疗主要治疗目标•临床治愈评估•症状严重程度和进展•既往药物和其他治疗方式•既往治疗的疗效监测项目•症状严重程度•是否有残留症状，包括社会功能及生活质量•对自己或他人的“危险”程度•转躁的线索•其他精神障碍，包括酒依赖或其他物质依赖•躯体状况•对治疗的反应•治疗的副反应•治疗的依从性急性期药物治疗推荐药物（A级）推荐药物（B级）•SMA•TCAs•四环类抗抑郁药•NRIs•SARI•推荐C级：RIMA对轻中度抑郁症者•舒肝解郁胶囊•圣·约翰草制剂•SSRIs•SNRIs•NaSSA•NDRI•MT急性期非药物治疗——MECT•伴有忧郁的重度抑郁症，特别是有强烈自伤、自杀行为或明显自责、自罪患者•原先抑郁发作时，用充分的抗抑郁药治疗无效，进一步的药物治疗仍可能无效•伴有妄想（通常是偏执性、躯体性或自我负性评价）•躯体疾病不能给予药物治疗的患者•有骨折病史或骨质疏松、年老体弱、部分心血管疾病等不能用传统电抽搐方法治疗者6~12次/疗程禁忌：药物过敏或其他不适合麻醉的情况不足：不能预防抑郁的复发急性期其他非药物治疗心理治疗•轻度抑郁症可单独使用•中、重度联合药物治疗•单用心理治疗6周后无疗效或12周后症状缓解不完全，应联合药物治疗•认知行为治疗和人际心理治疗可以作为急性期的一种治疗方法（2/B）•精神动力治疗也可作为急性期的一种三线辅助治疗方法[48]（1/C）补充或替代药物治疗（Complementaryandalternativemedicine，CAM）附加治疗与药物的相互作用并没有明确的信息•光照疗法——季节性特征的抑郁症•睡眠剥夺•运动治疗•针灸治疗•营养食品疗法（Ω-3、S腺苷基蛋氨酸SAM-e、脱氢表雄酮DHEA、色氨酸、叶酸等）急性期选择rTMS治疗的支持性证据较少巩固期治疗目标•目的——预防复燃•急性期治疗未完全缓解者，其复燃风险更高•未完全缓解的患者在这一时间单独使用心理治疗，其复燃的可能性也较高0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%复燃率(症状缓解后4~9个月)坚持治疗者停止治疗者巩固期治疗选择及原则评估监测复燃可能的指证•症状•治疗反应•依从性•功能状况预防复燃治疗选择•TCAs及新型抗抑郁药物均有效•CBT合并治疗（1/A）•锂盐(1/B)•药物和心理治疗进行维持治疗无效者建议继续给予电抽搐治疗（2/B）•巩固治疗4～9个月，继续使用急性期治疗有效的药物，治疗剂量不变（2/B）维持期治疗——降低复发风险•目的——降低复发风险•痊愈后6个月，有20%的患者可能复发•50%~85%的抑郁症患者在一生中至少有一次复发•每人复发时间不一致，通常在2～3年内•每多发作一次，其复发风险增加16%•复发可能是与药物预防作用不佳有关复发危险因素•残留症状持续存在•之前多次抑郁发作史•首次发作及后续发作症状重•起病年龄早•共病其他精神障碍•慢性躯体疾病•精神障碍家族史，尤其是情感障碍•持续的心理社会应激或功能缺陷•负性的认知观念•持续的睡眠障碍复发还可能是与药物预防作用不佳有关维持期治疗选择•继续使用在急性期及巩固期有效的抗抑郁药，在维持期应当继续使用足剂量的治疗(1/A)•三环类药物或新型抗抑郁药物(1/A)•锂盐(1/B)•心理治疗(2/B)•药物治疗合并心理治疗(1/A)•如果急性期和巩固期药物治疗无效，但是电抽搐治疗有效，维持期可以继续考虑使用电抽搐治疗维持期治疗时间•一般至少2～3年•多次复发者主张长期维持治疗•WH0推荐仅发作一次（单次发作），症状轻，间歇期长（≥5年）者，一般可不维持治疗终止治疗尽量不在以下情况终止治疗•假期前•重大的事件（比如结婚）•应激性事件发生时终止治疗方法•不要突然停药•在旅行或外出时随身携带药物•需要在几周内逐步减药•停药后仍需要随访数月停止治疗前，应告知患者存在抑郁症状复发的潜在危险，并确定复发后寻求治疗的计划。复发机率最高时点是在结束治疗后2个月内药物治疗药物治疗10项原则1、充分评估与监测原则（1/A）2、确定药物治疗时机原则（1/A）（1/B）3、个体化合理用药原则（1/A）（1/B）4、抗抑郁剂单一使用原则（1/A）（3/B）5、确定起始剂量及剂量调整原则（1/A）6、换药原则（1/A）7、联合治疗原则（1/A）（2/B）8、停药原则（1/A）(2/A)9、加强宣教原则（1/A）10、治疗共病原则（1/A）选择抗抑郁药物需要考虑的因素患者因素•症状特点•年龄•是否有共病•之前的治疗•对药物的选择药物因素•半衰期•P450酶作用•药物耐受性•潜在的药物间作用•治疗成本12种新型抗抑郁药物的荟萃分析可接受度排名的可能性12th1st2nd3rd4th5th6th7th8th9th10th11th12th1st2nd3rd4th5th6th7th8th9th10th11th有效性排名可能性艾司西酞普兰度洛西汀米氮平文拉法辛舍曲林西酞普兰米那普伦安非他酮氟西汀氟伏沙明帕罗西汀瑞波西汀可接受度=中断治疗率;有效性=有效率AdaptedfromCiprianietal.Lancet2009;373:746–758物理治疗——改良电抽搐治疗（MECT）适应证证据/推荐分级——1A•精神病性症状、•拒食•自杀风险•需要快速控制症状者•明显功能缺损、对多种药物治疗均效果不明显者证据/推荐分级——1B•合并多种躯体疾病、并接受其他药物治疗的老年抑郁障碍患者•既往电抽搐治疗有效•愿意接受这种物理治疗相关问题•优点——明显缓解抑郁症状，改善主动记忆、生活质量、执行功能•禁忌证——颅内压增高（绝对/相对？）•不良反应——记忆障碍、意识模糊MECT时合并用药•抗抑郁药——能够降低复发风险•锂盐——安全性遭到质疑•抗精神病药物——可继续使用•抗惊厥药——最好停用或者使用最低剂量•苯二氮䓬类药物——降低MECT的疗效光照治疗运动治疗针灸治疗阅读治疗其他治疗其他抑郁障碍的治疗持续性抑郁障碍共病其他精神障碍共病躯体疾病的抑郁持续性抑郁障碍•包括心境恶劣和慢性抑郁•持续时间较长•疾病严重程度轻于MDD•强调综合治疗•SSRIs——良好的疗效和耐受性（1A）•CBT、IPT和心理动力学治疗（1A）•SNRIs、NaSSA类（2B）•其他治疗证据不足（MECT、rTMS）其他抑郁障碍的治疗持续性抑郁障碍共病其他精神障碍共病躯体疾病的抑郁共病焦虑障碍•共病率达30%～50%•抗抑郁药——SSRIs、SNRIs、安非他酮、米氮平、曲唑酮、阿米替林等•抗焦虑药——丁螺环酮、坦度螺酮；苯二氮卓类药物（不建议长期使用）•心理治疗——CBT和IPT•物理治疗——MECT治疗对抑郁共病创伤后应激障碍有一定效果共病物质使用障碍•药物——艾司西酞普兰、氟西汀、米氮平（2/B）•终生患病率：30%～42.8%（STAR*D）•心理社会干预——CBT和动机强化治疗（2/B）共病痴呆•有10%～15%的抑郁障碍患者共病痴呆•抗抑郁药物——抗胆碱能副作用较小的抗抑郁剂（舍曲林、安非他酮、曲唑酮等）（1/B）•心理治疗——CBT、IPT、心理支持（验证、怀旧、家庭健康教育）（1/B）共病人格障碍•20%～50％住院和50%～85％门诊抑郁障碍患者存在人格障碍•最常见——边缘型和回避型•防止患者的自伤、自杀•药物——心境稳定剂和非典型抗精神病药（1/A）•心理治疗——CBT、精神分析、辩证行为以及心理动力学治疗（1/A）•抗抑郁药物作用较弱共病进食障碍•约15%～20%的抑郁障碍患者共病进食障碍•保证患者营养状况•心理治疗为主——CBT以及其他疗法（如IPT、集体治疗、家庭治疗）（1/A）•药物——首选SSRIs（氟西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰）（1/A）；抗癫痫药托吡脂（1/B）、唑尼沙胺（1/B）、拉莫三嗪（2/C）其他抑郁障碍的治疗持续性抑郁障碍共病其他精神障碍共病躯体疾病的抑郁共病躯体疾病•全面评估（躯体疾病状况、抑郁症状以及相关影响因素）•抗抑郁药物选择——安全性高、药物相互作用少•根据患者的个性特征联合心理治疗、物理治疗等共病躯体疾病的抑郁神经系统疾病脑卒中A级推荐使用西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰(1/A)帕罗西汀、氟西汀以及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险，应慎用(1/D)癫痫目前尚缺乏抗抑郁剂的A级推荐证据。米安色林以及SSRI类抗抑郁剂西酞普兰、艾司西酞普兰可建议使用（2/B）心血管系统疾病高血压SSRI、SNRI类抗抑郁剂可改善高血压共病抑郁患者的抑郁症状（3/B）冠心病SSRI类抗抑郁剂在冠心病共病抑郁障碍治疗中具有较好的疗效和安全性，作为A级推荐（1/A）。主要包括舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰。内分泌系统疾病糖尿病：SSRI类药物能有效改善抑郁症状并使糖尿病控制得更好（3/B)肿瘤在肿瘤患者中使用抗抑郁剂可有效改善患者的抑郁症状（1/A）。可建议使用的有艾司西酞普兰（2/B）、西酞普兰（2/B）、米安色林（2/B）等，帕罗西汀、氟西汀由于药物间相互作用应慎用。人免疫缺陷病毒（HIV）感染可使用SSRI类抗抑郁剂（2B）原则：可选用不良反应较少的SSRI/SNRI/米氮平或安非他酮，选择的抗抑郁药不应该影响原有疾病，使用的抗抑郁药物与原来使用治疗躯体疾病的药物没有或较少相互作用常用抗抑郁药的不良反应发生率中枢神经系统抗胆碱能反应心血管系统胃肠症状全身症状困倦失眠头疼震颤口干视物模糊出汗排尿延迟头晕高血压心动过速心悸胃肠疼痛恶心呕吐腹泻便秘神经过敏焦虑疲劳感皮炎皮疹镇静体位低血压嗜睡西酞普兰B**AB*B****ABAA*AA*艾司西酞普兰AA**A*A*A**AB*AAAA*氟西汀BB*BB*A****AB***B*A帕罗西汀BBBABABAB**ABABBA*A舍曲林BBCBBAAAB*AACABABBA度洛西汀ABAABAAAAAAACAABAA*文拉法辛BBBABABABAAACAABB*A*不良反应发生率5%；A-不良反应发生率9%；B-不良反应发生率10-30%；C-不良反应发生率31-49%。LamRW.etal.,CanadianNetworkforMoodandAnxietyTreatments(CANMAT)clinicalguidelinesforthemanagementofmajordepressivedisorderinadults.III.PharmacotherapyJAffectDisord.2009Oct;117Suppl1:S26-43.抗抑郁药经由CYP450酶系药物相互作用的风险药物相互作用风险抗抑郁药极少或低风险•西酞普兰•去甲文拉法辛•艾司西酞普兰•文拉法辛中等度风险•阿戈美拉汀（1A2底物）•度洛西汀（2D6;1A2底物）•舍曲