糖肽类抗生素应用情况调查

糖肽类抗生素应用情况调查曹照龙从20世纪80年代以来，革兰氏阳性球菌在医院感染病原体中的比例显著上升，重新成为医院感染中最重要的病原体。与50-70年代医院革兰氏阳性球菌感染主要是甲氧西林敏感的葡萄球菌不同，目前出现的医院革兰氏阳性球菌感染主要是甲氧西林耐药的葡萄球菌及肠球菌，而且已经出现对万古霉素耐药的严重情况。目前形势：多发生在医院内，与医用装置有关；以表皮葡萄球菌为代表的凝固酶阴性葡萄球菌成为重要的致病原；甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS）日益增多。国外报道MRS自20世纪80年代的5-30%升至90年代的35-60%国内上海地区则自80年代的24%增至近期的50-70%ICU和血液科MRS则占80-90%资料与方法由本院药房计算机调出2001年12月1日－2002年11月30日我院各科使用万古霉素和去甲万古霉素的使用者的住院号，共有1243例次患者使用，然后派专人查病历并填写调查表。1、资料来源原发疾病诊断；使用（去甲）万古霉素的目的：手术后预防／目标治疗；有无继发感染性疾病，调查表内容包括：周围血白细胞总数、N％、有无体温升高、有无咳嗽咳黄痰、有无胸痛、肺内湿罗音、X线胸片有无浸润影、手术伤口有无感染、痰（伤口分泌物）培养结果、血培养结果、痰涂片找到G球菌、血气分析PaO2＜60mmHg。若有继发性感染，需填写下列项目：经复习病历发现：有些患者仅使用1－2次;有些患者仅使用1－2天；有些用作口服治疗；有些资料不完整。去除上述病例，得到资料完整病例共680例。表1.使用糖肽类抗生素病房分布情况病房病人数%病房病人数%心外科108(83)28.1呼吸内科15(11)3.8骨肿瘤科80(30)16.1急诊监护6(4)1.4儿科81(0)11.9高干病房5(2)1.0血管外科70(0)10.3胸外科4(7)1.6白血病化疗41(25)9.7普通外科5(11)2.3骨髓移植病房31(14)6.6泌尿外科2(4)0.8神经外科28(8)5.3关节外科3(2)0.7()内数字为万古霉素,下同表2.用于手术后预防/目标治疗的病例分布去甲万古霉素万古霉素手术后预防目标治疗29018912279表3.使用糖肽类抗生素的疾病谱诊断n%诊断n%冠脉搭桥术100(83)25.2败血症6(3)1.2白血病化疗皮肤感染2(1)0.4粒细胞缺乏98(16)15.7颅脑外伤手术4(0)0.5骨肿瘤切除术81(30)15.3肺癌切除术4(6)1.4血管置换术79（0）10.9关节置换术4(2)0.8肺内感染44(29)10.1肝癌\胆囊切除术5(6)1.5骨髓移植术31(15)6.3肠肿疚切除术2(1)0.4颅脑神经手术26(10)5.0肾移植术2(0)0.2新生儿肺炎15(0)2.1肺脓肿脓胸2(1)0.4伤口感染9(8)2.3外耳道炎2(0)0.2表4.患者症状体征及实验室检查项目n%项目n%咳嗽咳痰66(37)15.1≥37.5℃50(30)11.7胸痛16(12)4.1≥38℃76(23)14.5肺内湿罗音164（76）35.3≥38.5℃55（20）11.0涂片找到≥39℃47(18)9.5G+球菌9(7)2.3血WBC升高PaO２60mmHg15(7)3.2≥10×109/L81(51)19.4X线胸片≥20×109/L18(7)3.6有浸润影43(20)9.3血WBC4×109/L107(33)20.6血培养阳性8(5)1.9N≥75%22(15)5.4痰(分泌物)N≥80%25(16)6.0培养阳性23(19)6.1N≥85%30(18)7.0有体温升高228(91)46.9N≥90%30(24)7.9表6.血液/痰/伤口分泌物培养细菌种类细菌种类n（去甲）万古霉素甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌10(3)1210表皮葡萄球菌10(7)1610粪肠球菌5(6)821甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌3(5)710溶血葡萄球菌2(1)300人葡萄球菌1(0)100松鼠葡萄球菌0(1)100SIRMRS的耐药机制为其染色体上PBP2a由mecA基因编码。另外，该类菌也由质粒介导产生大量-内酰胺酶。1996年日本报道第一株万古霉素敏感性降低金葡菌临床分离株(VlSA,MlC=8ug/ml）。2002年6月美国共确认8例VISA感染，而7月美国又确认并报道世界上第一例万古霉素的耐药金葡菌（MlC＞8ug／ml）感染病例，世界引起震动分子生物学技术证实该株存在VanA基因（同时存在mecA），而从病室拖把培养分离到耐万古霉素的肠球菌(VRE)，提示该VRSA的VanA基因可能通过结合方式来自VRE，以往仅在实验室证明VRE的耐药基因可以转移至金葡菌。2000－2001年中国细菌耐药监测报告：共分离金黄色葡萄球菌238株，甲氧西林耐药89株总发生率。院内感染发生率89.2％，社区感染发生率30.2％。表皮葡萄球菌151株,甲氧西林耐药51株,发生率33.8%,院内感染发生率42.9%,社区感染发生率27.1%。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对万古霉素和去甲万古霉素均100％敏感，分别有1.3％和8.1％中介株，无耐药株。不动杆菌16%绿脓杆菌13%肺克杆菌11%金葡球菌5%屎肠球菌1%大肠杆菌17%表葡球菌6%溶血葡萄球菌8%阴沟肠杆菌9%易产诱导酶肠杆菌科3%粪肠球菌11%大肠杆菌不动杆菌绿脓杆菌肺克杆菌阴沟肠杆菌易产诱导酶肠杆菌科粪肠球菌溶血葡萄球菌表葡球菌屎肠球菌全院细菌分布统计图090100810069147211910102030405060708090100青霉素苯唑青霉素庆大霉素妥布霉素红霉素克林霉素全院MRSA84株全院MSSA32株金葡球菌对14种抗生素的敏感性（一）6100610010010010010066945100839194940102030405060708090100诺氟沙星氧氟沙星万古霉素替考拉宁四环素利福平复方新诺明呋喃妥因全院MRSA84株全院MSSA32株金葡球菌对14种抗生素的敏感性（二）VRE出现于80年代，1986年，伦敦Dulwich医院等首次分离了VRE菌株，1987年在美国分离了VRE菌株，在美国VRE的感染急剧增加，CDC院内感染监测系统表明，VRE已成为第二位的院内感染菌，至1997年，超过15％的院内肠球菌感染均为VRE所致。VRE菌血症的发生率从1990年的3.2/10万增加到131/10万(p=0.03)当前严重VRE的耐药状况分子分型研究对确定院内感染菌株的亲缘关系有重要意义,可确定是来源于同一菌株或多y菌株，是否同一菌株的平行传播Handwerger等报道了外科监护中心的VRE院内感染系同一含VRE的屎肠球菌。肠球菌对万古霉素的耐药性有6种基因型，其中VanA、VanB、VanD、VanE为获得性耐药性,VanC1和VanC2/VanC3为固有性耐药性，万古霉素与细菌细胞壁成分D-丙氨酸D-丙氨酸结合，抑制细胞壁肽聚糖的合成。耐万古霉素菌株中VanA、VanB、VanD可产生一组功能相似的连接酶，导致合成3D-丙氨酸-D乳酸取代了正常的胞壁肽聚糖成分布什氨酸丙氨酸丝氨酸，取代细胞壁成分。VRE耐药基因表型，对治疗药物选择有一定帮助。基因表型万古霉素替考拉宁VanA高耐高耐VanB耐药程度不等敏感VanC低度耐药敏感来自2000－2001年中国细菌耐药监测报告：共分离肠球菌331株，其中粪肠球菌286株，屎肠球菌42株。对万古霉素和去甲万古霉素和替考拉宁均敏感，对万古霉素分别有3.5％和9.5%的中介株。我院2000年1月－2001年12月共分离肠球菌553株，其中508株为粪肠球菌，45株为屎肠球菌。508株粪肠球菌中呼吸道来源占249例。对万古霉素中介占0.59%,耐药占2.95%。VRE的耐药机理现分为VanA-VanE5种类型，最常见仍为VanA-VanC型，采用表型分析发现耐万古霉素的肠球菌中VanB最多。VRE的出现和增多与下列因素有关：1、万古霉素静脉和口服使用增多；2、第三代头孢菌素的大量应用；3、高龄、长时间住院、静脉导管、腹膜透析；4、作为饲料添加剂在动物中使用。1）常规手术后预防性应用万古霉素，除非病人对-内酰胺类抗生素高度过敏；2）对发热病人经验性使用万古霉素治疗，除非医院内MRSA流行且病人有革兰氏阳性球菌感染的症状；3）仅一次血培养栓出凝固酶阴性的葡萄球菌，而同时另份血培养阴性；4）耐一内酰胺类抗生素的革兰氏阳性球菌感染在培养呈阴性后仍继续使用；5）对体内置管和外周静脉置管的病人预防性使用；6）对MRSA携带者使用；7）-内酰胺类抗生素敏感的革兰氏阳性菌感染和肾衰患者。CDC指出，下列情况不适合用万古霉素：万古霉素的耐药问题不容忽视，应严格掌握万古霉素的适应症，以保护其使用寿命。