睡眠障碍

睡眠和睡眠障碍王立伟华山医院一、睡眠的定义Kleitman(1963):指健康人普遍的活动形式（觉醒状态）发生暂时停止和中断的状态；是由躯体内部条件形式感觉与运动活动的停止；并有自行觉醒的能力。二、睡眠的研究历史1929年Berger用脑电图记录脑活动；1935年Loomis通过EEG（脑电波）发现睡眠的不同深度；1953年Aserinsky和Kleitman用眼电图（EOG）发现有REM期；1957年Dement和Kleitman发现REM期与梦有密切关系；1961年Jouvet发现REM期时颈肌的肌电活动（EMG）消失；二、睡眠的研究历史1968年Rechtsehaffen将睡眠分为6期：波：8-13次/秒，电压20-100V。平均50V，睁眼时消失，闭眼后出现。波：14-30次/秒，电压5-20V，睁眼时出现。慢波：波和波。波：4-7次/秒，电压30-50V；波：0.5-3次/秒。纺锤波：12-14次/秒的短暂发放波，持续0.5-2s。K复合波：高电压的负相波与后继的正相波组成。三、2种睡眠时相（一）非眼快动相（正相睡眠，Norrapideyemovement,NREM）1.觉醒期(SW)：EEG10Hz的波或各种低幅度；2.思睡期(S1,Sleep1)：EEG见消失，2-7Hz的低幅波出现；3.浅睡期(S2)：进入轻、中度睡眠，低幅慢波或12-14Hz的纺锤波，或K-复合波；三、2种睡眠时相（一）非眼快动相（正相睡眠，Norrapideyemovement,NREM）4.中度睡眠期(S3)：纺锤波+高幅慢波（0.5-3Hz,75V以上的波），波占20-50%；5.深度睡眠期(S4)：高幅慢波占50%以上。（S1-S4为非眼快动期）。（二）眼快动相睡眠(Rapideyemovementsleep,REM)又称异相睡眠、低电压快波睡眠。EEG接近于NREM的S1期，似乎近于觉醒阶段，易遇刺激而觉醒（活化睡眠），实际上觉醒阈很高（故称异相睡眠、反相睡眠）。目前统称为眼快动睡眠。三、2种睡眠时相特点：1.EEG接近于S1；2.眼球快速水平移动，60-70次/分；3.全身肌张力降低，全身躯体不动；4.不能在入睡后就出现，必须接在NREM后1.5h才出现，每次平均25分，第1、2、3、4与5次分别为10分、20分、30分、30-40分；5.阴茎、阴蒂勃起，青春期时多见“性梦”；植物神经变化，脉搏血压波动，呼吸快而浅；6.80%的人醒后称做梦。三、2种睡眠时相睡眠规律：1.睡眠周期：S1-S2-S3-S4-REM-S1--2.在哺乳动物中，出生时脑的发育越低，REM出现比率越高。推测REM是与大脑不发达有关的睡眠；NREM是大脑发达的；3.动物的体积越小，REM的持续时间就越短，出现的周期也就越少。(1)是本能的释放；(2)消除不良、不需的情报；(3)调整记忆；(4)有助于胎儿、新生儿的神经系统发育。REMSleep对生物的作用（假说）睡眠中枢1890-1929年下丘脑前部是睡眠中枢，下丘脑后部是觉醒中枢（包括中脑网状结构）1935年觉醒中枢在前四叠体（中脑）至第一颈椎处睡眠中枢1949年上行网状激活系统与意识清醒有关。脑干网状激活系统-视丘-大脑皮层（此学说不能说明睡眠的自动产生或消失）。1959年Jouvet切断桥脑和尾脑时，破坏桥脑两侧的蓝斑，则REM消失。在中央部的中缝核则为NREM中枢。睡眠和同化过程1.NREM期：生长激素增加，促进α-肾上腺素作用。睡眠时间越长，寿命就长（哺乳动物）；代谢率和睡眠呈负相关；NREM是恢复能量的过程；因此，NREM是使生长激素增加、能量合成。EC=（ATP+1/2ADP）（ATP+ADP+AMP）（EC1、=1、1）2.REM与脑内蛋白合成有关、记忆增强。(1)儿茶酚胺—蛋白：反比；(2)儿茶酚胺—REM：反比；(3)REM—蛋白：正比。睡眠和同化过程梦的生理学研究（梦的定义）Dement(1955)：在睡眠中产生的自觉体验，具有视觉、听觉、运动感觉等的感觉性想象(Imagery)，称为梦。是脱离现实世界、失去自我的。(一)发生梦的比例报告人被查人数觉醒次数回想梦的比例REMNREM大熊3463973%23%Dem935179%7%Re1728286%23%Fo824482%54%(二)梦的时间长度REM长度-1′1-5′5-10′10-30′30′-合计-1′221-5′121554465-10′182723627610-30′39321730′-22114145(三)梦的回想率时间回想率REM前使觉醒5.2%REM后使觉醒81.3%REM后5′使觉醒90.3%REM后10′使觉醒83.0%REM后20′使觉醒94.5%REM结束后30′使觉醒（一下子）8.9%睡眠障碍一、分类(一)器质性睡眠障碍(二)非器质性睡眠障碍。包括：1、睡眠失调：失眠、嗜睡、睡眠-觉醒节律障碍；2、睡眠失常：睡行症、嗜睡、梦魇。二、失眠症1.入睡困难、难以维持睡眠、睡眠质量差。（以前分为4类：入睡困难、睡眠变浅、睡眠易醒、早醒）。失眠者常见主诉有：①入睡困难②睡眠维持困难③早醒④感到焦虑、担忧、抑郁或激惹，尤其在卧床时⑤睡眠开始或夜间睡醒时思绪万千⑥日间感到躯体或精神疲劳。2.原因：心因性原因最为常见。其他有躯体疾病（或精神疾病）、药物（或酒精等物质）等。3.诊断：ICD-10的标准是：①主诉或是入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量差；②这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上；③日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；④睡眠量和/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能；⑤没有躯体因素、精神活性物质滥用或药物引起的证据。二、失眠症4.治疗：(1)刺激限制治疗：定时睡眠、有困倦才睡、按时起床、减少床上午睡时间等；(2)睡眠限制治疗：睡眠效率=总睡眠时间(每周平均次数)/卧床时间X100%，要求保持在80-90%之间，最好为95%。(3)认知治疗：清除过分担心会睡不好、过分强调必须睡足8小时、过分强调失眠会给躯体带来严重疾病等。(4)放松治疗。(5)矛盾意向法。二、失眠症(6)睡眠健康教育(WHO推荐)：1)有规律的睡眠2)有良好的睡眠环境：饥饿、过饱食、太热太冷、光线、声音、疼痛等均可影响。3)睡前有一段过渡时间4)不想睡时不要在床上5)仅在睡时再上床6)处理好担心、焦虑的状态二、失眠症(6)睡眠健康教育(WHO推荐)：7)白天避免打盹8)不饮咖啡因9)避免尼古丁10)避免饮酒过量11)避免用催眠药12)晚上可用些小点心实际上，自己应摸索一些生活习惯。二、失眠症三、不安腿综合征(restlesslegssyndrome)指在睡眠中产生的一种发生于下肢的不舒服异常感觉，可在叩打或活动下肢时消失，因异常感觉极难受，故影响睡眠。有人将此归入睡眠障碍中。早在1695年，英国ThomasWillis已有记载。以后一直有书记载，至1945年Ekbom认为属于非精神科疾患，而命名为Restlesslegssyndrome，简称RLS。三、不安腿综合征(restlesslegssyndrome)发生率：正常人群中有5%，也有报告2.5-5.9%。年龄：中老年多。性别：女男(1.37:1)。临床特点：下肢、膝、足关节的痒感、牵拉感、伸张感、虫爬感、发冷感、沉重感、痛感。入睡后20-30分内最多见。原因：遗传、贫血、肿瘤、妊娠、糖尿病、感染、寒冷、精神因素。四、(非器质性)嗜睡症(Hypersomnia)：白天睡眠过度或睡眠发作，或醒来时达到完全觉醒状态时的过度时间延长的一种状况。每天出现睡眠时间过多、睡眠发作持续一个月以上，无其它原因可循时（不是发作性睡病、不是呼吸暂停综合症等）。单纯性嗜睡症多数与心理因素有关。美国DSM-4又称为“原发性睡眠过度”。五、发作性睡眠综合征(narcolepsy)又称发作性睡病、猝倒症。原因不明。多见于14-16岁，男:女=1:0.65。特点：(1)睡眠发作(S)：突然出现，无前提。(2)猝倒(C)：情绪强烈变化后产生，突然发生，意识清晰，EEG可见REM时相。(3)入睡前幻觉(H)：幻视多见，有恐怖感。(4)睡时瘫痪(P)：在睡眠中发生四肢无力。发作特点：(1)S+C+H+P：57.80%(2)S：100%(3)S+C：20.3%(4)S+H：21.9%(5)S+P：18.1%治疗：除药物（兴奋剂、MAOI、丙咪嗪等）外，调整生活方式很重要。五、发作性睡眠综合征(narcolepsy)六、周期性嗜睡贪食综合征(Kleine-levin综合征)又称青少年嗜睡贪食综合症。间脑功能紊乱。特点：①青春期发病②反复发作的嗜睡③几天到几周为一周期，每年1-12次不等④食欲增加，性欲增加⑤成人时自愈。症状：①前驱期：心理因素诱因；②嗜睡期：睡眠；③恢复期：睡眠；④间歇期：正常。EEG：S1、S2延长。六、周期性嗜睡贪食综合征(Kleine-levin综合征)七、睡眠无呼吸综合征(sleepapneasyndrome)又称睡眠呼吸暂停综合征。其中肥胖者过去称为“匹克威克(pickwickian)综合征”。特点：①睡眠中呼吸暂停：停止呼吸10秒以上；②间歇性鼾声：打鼾并呼吸暂停20秒以上；③睡眠时异常行为：四肢活动、梦游、遗尿；④醒后意识不清：唤醒后反应迟钝；⑤晨起头痛：伴全身不适。诊断标准：每晚7小时睡眠中，每次呼吸暂停10秒以上呼吸暂停反复发作30次以上、睡眠呼吸紊乱次数（指平均每小时的睡眠呼吸暂停次数+低通气次数）5次。治疗：手术、侧卧。七、睡眠无呼吸综合征(sleepapneasyndrome)八、其他睡眠-觉醒节律障碍（一）睡眠时相延迟综合征：指24小时节律后移。入睡晚、起床晚、白天嗜睡、持续病程半年以上。睡眠质量良好。可用入睡时间后移法调整。八、其他睡眠-觉醒节律障碍（二）时差综合征在短时间内跨过4、5个时区可形成。特点是：失眠、易醒、醒后无精神、疲劳、躯体植物神经症状（食欲下降、胃肠道功能紊乱等）。严重者可用人工强光(2500Lux)照射调整生物钟。九、与NREM期有关的睡眠障碍(一)睡行症(夜游症、梦游症)：S3、S4加重所致。醒后不能回忆。青少年后可自行停止。(二)睡惊症(夜惊症)：在S3、S4中多见，出现惊恐反应、历时1-2秒，可能与节律持续障碍有关。(三)遗尿症：S4时可见。与心理、生理(睡前饮水偏多)有关。儿童3岁以后出现者称之。十、与REM期有关的睡眠障碍梦魇：在REM期有醒后可有强烈回忆情景。与心理因素有关。与夜惊的区别：能否回忆与心理因素有否。十一、剥夺睡眠治疗抑郁症方法：三种全部剥夺部分剥夺选择性剥夺①速效：（8h-1w见效）②生理性方法，不良反应少③轻中度适宜④方法简便、家中也可⑤可反复做，防复发。优点十一、剥夺睡眠治疗抑郁症①不能持续见效②要增加别人的工作量①内因性抑郁症②轻中度的抑郁症③有节律变化的抑郁症④双相。十一、剥夺睡眠治疗抑郁症缺点适应症