三叉神经痛小讲课

三叉神经痛（TN:trigeminalneuralgia）三叉神经痛是颜面部三叉神经分布区内以反复发作、短暂性、阵发性，针刺样、刀割般剧痛为特征的一种疾病。号称“天下第一痛”。三叉神经痛简述多发生于成年及老年人,发病率为1.8‰70%~80%病例发生于40岁以上，高峰年龄为50岁组，女性略多于男性，多为单侧发病，右侧多于左侧，约85%以上是由血管压迫所致。三叉神经痛的病因（causeofillness）三叉神经痛95％的病因为微血管压迫。三叉神经根变性引起。少部分由于桥脑小脑角的肿瘤----胆脂瘤脑膜瘤、听神经瘤等引起，因此手术前的MRI检查是必须的。各种病因胆脂瘤粗大静脉动脉神经根变性（暗褐色污点）疼痛发作前常无先兆，为骤然闪电样发作，性质犹如刀割、烧灼、针刺或电击样，持续数秒或者数分钟后骤停，间歇期完全正常。发作时患者十分痛苦常伴有流涎、流泪、面部抽动等。病程呈周期性发作，随病程迁延发作次数逐渐增多，发作时间延长，间歇期缩短，甚至为持续性发作，很少自愈。患者口角、鼻翼、颊部、舌部为敏感区，轻触可诱发，称为“触发点”或“扳机点”。三叉神经痛的临床表现查体常无阳性体征或者疼痛分布区的触觉、痛觉和温度觉减退。可因洗脸、刷牙、说话、进食等机械因素诱发疼痛发作。普通颅脑MRI检查：原发性TN无异常。继发性TN可有异常。特殊检查：显示三叉神经和周边血管的关系。颅脑MRTA，3D-CISS,3D-TOF,3D-SPACE,3D-VIBE三叉神经痛的临床表现诊断依据：症状体征影像鉴别诊断：继发性三叉神经痛舌咽神经痛偏头痛牙痛继发性三叉神经痛是指各种病变侵及三叉神经根、半月神经节及神经干所致三叉神经区域的疼痛。常由肿瘤、蛛网膜炎、血管异常、颅骨畸形、颅脑外伤、鼻咽癌等引起。疼痛重持续时间长，有邻近神经结构受累的表现，如第7、8对颅神经和小脑体征。鉴别诊断：舌咽神经痛常见于中年妇女疼痛部位：舌根和咽部扳机点：扁桃体窝、咽部麻醉咽部疼痛缓解鉴别诊断：偏头痛颞动脉波动增强疼痛时间较长缩血管药有效鉴别诊断：鉴别诊断：牙痛牙痛常为持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷热食物加剧，x线检查可发现龋齿、肿瘤等有助鉴别。治疗药物治疗外科治疗姑息性破坏治疗微血管手术治疗药物治疗治疗三叉神经痛的很多药物，最初开发的适应证并不是针对三叉神经痛，而是癫痫。目前国际指南、Cochrane系统评价、临床证据指出的三叉神经痛关键治疗药物如下。三叉神经痛治疗常用药物药物注解卡马西平注意药物的相互作用，在英国唯一获得治疗三叉神经痛许可的药物奥卡西平大剂量使用时发生低钠血症的风险高，与卡马西平和奥卡西平等效剂量约为1：1.5巴氯芬与立痛定合用时，常用于治疗多发性硬化拉莫三嗪初试剂量为25mg/d，缓慢加量，可与卡马西平或奥卡西平合用加巴喷丁仅有一项小规模随机对照试验研究其有效性普瑞巴林长期的队列研究显示其有效性药物治疗然而最新的NICE神经源性疼痛状态管理指南指出，卡马西平只能用于初级治疗，若治疗失败应该转入专科进行治疗。指南明确排除在初级护理阶段使用其他神经源性药物。所有药物应当以最低剂量开始，每隔3-7天逐步加量直至能最佳控制疼痛，同时应当仔细监测药物毒副作用。手术治疗三叉神经痛手术治疗一般分为两类：一类是姑息性破坏；一类是微血管减压术。微血管减压术旨在为三叉神经减压，处理不是由损害/病变导致的三叉神经痛（见图1）。图1.三叉神经在颅后窝受压和微血管减压术手术治疗姑息性破坏术包括部分损坏三叉神经根以缓解疼痛，尽管存在导致三叉神经麻木的风险。姑息性破坏术可以处理各种原因导致的三叉神经痛，包括非血管受压导致的三叉神经痛。最新技术中最常使用的是伽马刀立体定向放射治疗（见图2），其尤其适用于通过各种治疗后均无效或反复发作的顽固性三叉神经痛患者、年老体弱的高龄患者、患有高血压、心脏病、糖尿病的患者及不能耐受手术的患者。图2.伽马刀进行立体定向放射治疗三叉神经痛手术治疗另外还有冷冻疗法、神经切除术、酒精阻断等次要选择，不过研究证据较少。一项针对三叉神经痛的系统评价表明，短期内（≤4年）外科治疗最佳方式为微血管减压术，其次为姑息性破坏术。三叉神经痛微血管减压术手术适应症经正规药物（卡马西平）治疗一段时间后，药效不明显或疗效明显减退的患者。药物过敏或严重副作用不能耐受。疼痛严重，影响工作、生活和休息者。其它保守无效或效果不佳者。谢谢！