烧伤患者的营养支持治疗

烧伤泛指各种热源、光电、化学腐蚀剂（酸、碱）、放射线等因素所致的人体组织损伤。主要内容烧伤的临床特点1烧伤后代谢变化2烧伤的肠内营养治疗指征3烧伤病人的营养支持治疗4一、临床特点中国新九分法头颈部（1×9％）上肢（2×9％）躯干（3×9％）双下肢（5×9％+l％）手掌法将病人患者五个手指并拢，其手掌面积即估算为1％体表面积烧伤面积估算九分法烧伤深度判断Ⅰ浅ⅡⅢ深Ⅱ伤及真皮浅层全皮层甚至达到肌肉、骨骼仅伤及表皮浅层伤及皮肤真皮层GOⅠ度烧伤GO浅Ⅱ度烧伤GO深Ⅱ度烧伤GOⅢ度烧伤GO轻度中度重度特重总面积9％以下的Ⅱ度烧伤Ⅱ度烧伤总面积达10％～29％Ⅲ度烧伤面积在9％以下烧伤总面积30％～49％Ⅲ度烧伤面积10％～19％烧伤总面积50％以上Ⅲ度烧伤面积20％以上烧伤伤情分类•轻、中度烧伤（烧伤总面积小于30%），机体应激反应轻，一般无营养问题。•重、特重烧伤（烧伤总面积大于30%），全身应激反应强烈，营养代谢方面，一是高代谢、高消耗，二是外源性营养物质利用障碍。烧伤后的代谢变化一、能量代谢能量代谢增加的幅度与烧伤面积和程度有关，甚至可增加100%。低潮期高潮期分解代谢增强期合成代谢增强期二、糖代谢烧伤后能量的提供主要靠糖异生，其中最重要的是生糖氨基酸的转化。初期血糖升高（糖原分解加速、葡萄糖生成增加、胰岛素抵抗），其与烧伤严重程度密切相关。血糖再度升高是严重感染的结果。三、脂肪代谢脂肪组织是烧伤高潮阶段的重要能量来源，可保护蛋白质，减少或延缓糖原异生。游离的脂肪酸和甘油三酯在肝脏聚集而形成脂肪肝。四、蛋白质和氨基酸代谢分解代谢超过合成代谢，机体处于负氮平衡，Pro分解的主要部位是骨骼肌。尿氮量与烧伤面积和深度有关，轻中度烧伤每日丢失10-20g，严重烧伤每日丢失28-45g。烧伤后可出现低蛋白血症，白球比倒置。五、水、无机盐和微量元素代谢1、水肾脏排出水负荷的能力明显不足。2、钠血清中的钠、氢和碳酸氢根离子下降，尿钠降低，出现肾钠潴留，病情好转时出现钠利尿（组织回收钠）的现象。3、钾早期血浆中高钾，后期低钾血症和负钾平衡。4、锌血清锌下降。影响创面愈合。5、铜血清铜、铜蓝蛋白下降。与输液造成的体液稀释、创面渗出及补充减少有关。6、铁血清铁下降。六、维生素代谢血清或血浆中维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素C、生物素、叶酸、烟酸均降低。从创面和尿中丢失。烧伤的肠内营养治疗的指征1.烧伤面积大于30%。2.重度化学性烧伤。3.重度电烧伤。4.复合性烧伤和创伤。5.中老年人中度以上烧伤。6.吞咽和咀嚼困难的烧伤。烧伤病人的营养支持治疗一、原则（一）休克期以静脉补液、维持血容量、纠正休克为主，补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，应尽量保护食欲。可置鼻-空肠导管，经肠内营养泵控制，持续给予少量肠内营养制剂，以保护胃肠结果和功能。（二）感染期继续利尿、消炎、解毒，给予足量维生素，并逐渐增加蛋白质及能量，改善负氮平衡。强调补充优质蛋白质，并占70%左右。早期以胃肠外营养为主，逐渐过渡到肠内营养。（三）康复期肠内营养为主，给予高蛋白、高能量、富含维生素的膳食。二、能量需要适合我国烧伤成人的营养公式：能量（kcal/L）=1000X体表面积(m2)+25X烧伤面积（%）其中热氮比为150-170:1CHO：Fat：Pro=55-56:20-30:15-20体表面积A=0.00607H+0.0127W-0.0698（男）体表面积A=0.00568H+0.0126W-0.0461（女）A体表面积m2H身高cmW体重kg（成年男子，175cm，70kg，烧伤面积50%，约3200kcal）三、蛋白质烧伤创面修复的必需物质。成人2-3g/（kg.d）儿童1.5-2.5g/（kg.d）必须保证优质蛋白占70%。四、碳水化合物患者的葡萄糖氧化率是正常人的130%，及时补充大量葡萄糖也不能抑制内源性葡萄糖合成、糖异生及蛋白质分解。每日400-600g之间。给烧伤患者肠外营养的葡萄糖要适量，一般按3-4g/（kg.d）。五、脂肪减少内源性蛋白质的消耗，选用含磷脂丰富的食物（如鸡蛋、大豆及其制品），注意补充脂溶性维生素及必需脂肪酸。六、矿物质及微量元素钠大量补充，尤其是24h之内钾氮和钾必须同时补充，以促进氮的有效利用。195-234g钾：1g氮。其他锌、镁、磷、铁、铜、钙均应充足补给。七、维生素大量补充多种维生素。八、水维持有效血容量营养监测与评估1、体重能比较客观的反映体内蛋白质和脂肪的储备变化及能量平衡。2、应激状态的评估尿3-甲基组氨酸3、氮平衡4、有条件时可测定内分泌激素和血浆氨基酸谱。谢谢！