预防接种工作表格样式

1附件六预防接种工作表格样式预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。1记录表1.1接种记录1.1.1儿童预防接种证（表1-1-1,供参考）（正面）省（自治区、直辖市）县（市、区）儿童预防接种证编号：建证日期：年月日儿童姓名：性别：出生日期：年月日属象：家长姓名：父：工作单位：电话：母：工作单位：电话：家庭住址：乡（镇、街道）村（居委）路（巷）号楼室建证单位：建证人：传染病患病情况：（1）病名发病时间（2）病名发病时间禁忌证：疫苗接种日期疫苗批号接种者签名疫苗接种日期疫苗批号接种者签名卡介苗脊灰疫苗基础1乙肝疫苗12233加强1百白破疫苗基础1223白破疫苗加强麻疹疫苗初种复种（背面）疫苗接种日期疫苗批号接种者签名疫苗接种日期疫苗批号接种者签名A群流脑疫苗基础1风疹疫苗2腮腺炎疫苗加强1麻风腮疫苗2乙脑灭活疫苗基础12加强12乙脑减毒活疫苗12321.1.2新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2）新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（接种单位存根）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□CHO□接种剂量μg疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（报送新生儿居住地的接种单位）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□CHO□接种剂量μg疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日31.2工作记录表1.2.1疫苗出入库（领发）登记表（表1-2-1）省（自治区、直辖市）疫苗出入库（领发）记录表市（地区、盟、州）县（县级市、区、自治县、旗）疫苗名称：生产厂家：批号：规格：单位：失效期：年月日进苗领苗累计库存量日期数量收苗人日期单位数量领苗人说明：每种疫苗的同一批号填写一页41.2.2冷链测温记录（表1-2-2）冷链测温记录县（市、区）乡（镇、街道）200年月日期时间温度运转情况记录人日期时间温度运转情况记录人冷藏室冷冻室冷藏室冷冻室1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午51.2.3疫苗运输监测记录（表1-2-3）疫苗运输记录表（各级通用）运输设备名称冷藏方式启运到达途中累计时间时间疫苗贮存温度环境温度时间疫苗贮存温度环境温度发苗单位发苗人到达地点收苗单位收苗人疫苗名称生产厂家规格批号有效期数量车辆及制冷情况出车前里程数返回时里程数行驶公里送苗人驾驶员时间：年月日62调查表2.1疫苗针对疾病病例调查表2.1.1AFP病例调查表（表2-1-1）急性弛缓性麻痹病例个案调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72号有效期至：2004年填报单位：1.编号a.病例编号T1A□□□□□□□□□□□b.调查日期年月日T1B□□/□□/□□c.调查单位1.县级2.地级3.省级T1C□d.调查人2.基本情况a.病人姓名b.性别1.男2.女T2B□c.民族T2C□□d.出生日期(公历)年月T2D□□/□□/□□e.如无出生日期，年龄岁月f.居住状况1.散住2.集体(托、幼、学校)3.流动人口4.其他(请注明)9.不详T2小时□g.病人详细地址h.家长姓名i.家长工作单位j.家长电话号码k.病例报告单位级别村级2.乡级3.县级4.地级5.省级T2M□l.病例报告单位名称m.病例报告日期年月日T2O□□/□□/□□3.临床症状和体征麻痹出现前症状:a.发热1.有2.无9.不知道T3A□b.腹泻1.有2.无9.不知道T3D□c.颈项强直1.有2.无9.不知道T3E□d.肌肉疼痛1.有2.无9.不知道T3F□e.3天内注射史1.有2.无T3N1□f.麻痹出现日期年月日T3R□□/□□/□□麻痹部位及程度:g.左上肢:1．不能运动2.轻微运动3.能水平运动4.能垂直运动5.能抵抗外力运动6.正常运动9.不详T3G□h.右上肢1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同)T3H□i.左下肢1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同)T3I□j.右下肢1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同)T3J□7k.呼吸困难1.严重2.中等3.轻微4.正常T3K□l.肢体感觉障碍1.有2.无9.不详T3N2□m.大小便失禁n.巴彬斯基氏反射1.有2.无1.有2.无9.不能判断T3N3□T3P□o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断T3N4□p.深部腱反射1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不能判断T3Q□q.最初麻痹时伴发热1.有2.无9.不详T3S□4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数1.1次2.2次3.3次4.≥=3次T4N1□b.本次就诊日期年月日T4N2□□/□□/□□c.本次就诊的诊断结果1.AFP2.非AFP9.无临床诊断T4N3□d.麻痹后第一次就诊1).就诊单位1．村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1□2).就诊日期年月日T4A2□□/□□/□□3).诊断结果1.AFP2.非AFP9.不详T4A3□4).是否报告1.是2.否T4N4□e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况1).就诊日期年月日T4N5□□/□□/□□2).诊断结果1.AFP2.非AFP9.不详T4N6□3).是否报告1.是2.否T4N7□f.如住院治疗1).医院类别2).医院名称1．村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1□3).病案编号5.初步调查结果a.是否是AFP病例1.是2.否T5A□1).如是:1.脊髓灰质炎2.格林巴利综合症3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他(请注明)9.待查T5B□2).如否:1.外伤2.肌肉疼痛不能行走3.痉挛性麻痹4.骨关节病5.其他(请注明)T5C□6.免疫史a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数次（99.不详）详）T7A□□b.服苗依据1.接种卡2.接种证3.询问T7N1□c.最近一次服苗1)日期2)服苗形式:d.未全程免疫主要原因年月日1.常规免疫2.强化免疫3.其他(请注明)9.不详1.未接到通知2.生病不能接种3.T7N2□□/□□/□□T7N3□T7I□83.无接种人员4.家长拒绝5.其他(请注明)9.不详7.实验室资料a.第一份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I型病毒12).II型病毒年月日年月日1.是2.否1.好2.差约克，99.不详1.是2.否年月日1.是2.否1.是2.否1.是2.否T9A1□□/□□/□□T9AN1□□/□□/□□T9AN2□T9AN3□T9AN4□□T9AN5□T9AN6□□/□□/□□T9AN7□T9A4□T9A5□13).III型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期b.第二份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I型病毒12).II型病毒13).III型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期1.是2.否1.是2.否年月日年月日年月日年月日年月日1.是2.否1.好2.差约克，99.不详1.是2.否年月日1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否年月日年月日年月日T9A6□T9A7□T9AN8□□/□□/□□T9AN9□□/□□/□□T9AN10□□/□□/□□T9B1□□/□□/□□T9BN1□□/□□/□□T9BN2□T9BN3□T9BN4□T9BN5□T9BN6□□/□□/□□T9BN7□T9B4□T9B5□T9B6□T9B7□T9BN8□□/□□/□□T9BN9□□/□□/□□T9BN10□□/□□/□□9c.国家实验室鉴定结果1）.毒株性质I型脊髓灰质炎野病毒Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒Ⅰ型脊髓灰质炎疫苗病毒Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒其它肠道病毒待定2).国家级实验室鉴定报告日期１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否年月日T9CN1□T9CN2□T9CN3□T9CN4□T9CN5□T9CN6□T9CN7□T9CN8□T9CN9□□/□□/□□8.最后诊断及分类(省疾病控制中心填写)1.脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4.待定T11A□a.如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据:1).无合格粪便标本或无标本1.是2.否T11N1□2).发病60天后无其他病因仍残留麻痹T11B5□1.是2.否3).病例失访1.是2.否T11B6□4).病例死亡1.是2.否T11B7□5).省级专家诊断小组认定1.是2.否T11N2□b.如为排除病例，1)病毒学分类依据1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2.临床不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定)T11D□2)临床分类1.格林-巴利综合症2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4．其他(请注明)T11N4□c.如为脊髓灰质炎确诊病例，依据:本土脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒再传病例待定T11N3□省级疾病预防控制中心收到本表的时间年月日T0□□/□□/□□单位负责人（签字）：，填表人，报告日期年月日10急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72号有效期至：2004年填报单位：1.编号a.病例编号T1A□□□□□□□□□□□2.基本情况a.病人姓名b.性别1.男2.女T2B□c.出生日期年月日T2D□□/□□/□□d.病人详细住址9.麻痹60天后随访a.是否进行病例随访1.是2.否T10A□b.随访单位1.县级2.地区级3.省级T10B□c.随访日期年月日T10C□□/□□/□□d.随访人姓名e.病例死亡1.是2.否T10E□f.病例失访1.是2.否T10N1□g.是否残留麻痹，1.是2.否T10G□麻痹部位:h.左上肢:1.不能运动2.轻微运动3.能水平运动4.能垂直运动5.能抵抗外力运动6.正常运动T10G1□i.右上肢1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G2□j.左下肢1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G3□k.右下肢1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G4□l.肢体感觉障碍1.有2.无3.不知道T10N2□部位(请注明)：m.如有大小便失禁，持续时间天T10N3□n.巴彬斯基氏反射1.有2.无9.不能判断T10小时□o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断T10N4□P.肌肉萎缩部位（请注明）1.有2.无9.不能判