新近耐药监测与抗生素的选用

细菌耐药性监测与抗生素的合理选用卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知〔2008〕48号通知（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。本医院药敏监测本地区药敏监测本科室药敏监测国内药敏监测国际药敏监测根据药敏监测采取合理治疗指南2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果我国的细菌耐药监测网--卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin，MOHNationalAntimicrobialResistantInvestigationNet）于2006年6月正式成立，它是覆盖全国的大型细菌耐药监测基础网。Mohnarin监测的目的作为唯一由政府机构建立，代表我国国家水平的细菌耐药监测网，Mohnarin对临床合理用药、提高医疗质量、减少细菌耐药等具有重要意义：•指导临床合理使用抗生素、提高临床感染性疾病治疗效果、避免细菌耐药产生与流行；•指导临床实施恰当的感染控制措施；•为抗生素应用指导原则的修订与更新提供基础数据；•为国家药物（抗生素）政策制定提供依据；•调整抗生素生产与供应状况；•引导新型抗生素的研究与开发；•建立国际交流平台；•WHO全球细菌耐药监测工作的组成。07年度实际报送数据的单位数地区实际报送数据的各地单位数（截止到2007年6月30日）华北地区16华东地区25东北地区9中南地区10西南地区14西北地区10本年度各参加单位报送数据时间2006年6月1日—2007年5月31日细菌来源分布•标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本•细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主37.7%13.9%7.3%4.9%4.5%3.9%0%10%20%30%40%50%比例（%）痰尿分泌物引流液脓血标本来源2007全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量•本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：–革兰阳性菌33278株，占30.8%–革兰阴性菌74859株，占69.2%69.2%30.8%革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性杆菌耐药情况报告•革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）铜绿18.3%肺克14.1%其它11.6%产气1.2%弗枸1.1%沙雷1.0%阴沟5.6%鲍氏不动10.2%嗜麦芽4.2%嗜血杆菌2.9%奇异变形1.8%大肠28.0%全国网74859株革兰阴性菌分布2000~2007浙医二院细菌监测情况全国大肠、肺克ESBLs阳性率地区阴性菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区1951110605837723.6%15.9%东北地区72394683248847.4%40.4%华东地区1980011474862527.4%15.6%中南地区80674115355055.2%38.9%西北地区100546422314847.1%29.8%西南地区101886516286337.5%29.1%合计74859438152905135.3%24.6%2007年浙江省不同地区医院ESBLs检测情况（％）杭州地区绍兴地区嘉兴地区湖州地区金华地区宁波地区大肠52.8939.1044.441.447.6956.99肺克44.5832.8120.332.840.0742.27衢州地区丽水地区台州地区温州地区舟山地区大肠缺53.349.8559.19缺肺克缺31.736.3939.35缺全国20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率0.46.17.628.855.356.362.363.167.271.3020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉浙江省2006-2007年细菌耐药监测结果1063株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率0.16.714.933.750.361.663.565.165.377.6020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松（浙医二院）（浙医二院）（浙医二院）全国10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率0.78.61519.329.53240.945.445.950.3020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉浙江省2006-2007年细菌耐药监测结果638株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率2.214.418.926.631.832.638.644.845.245.9020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松（浙医二院）《AntimicrobialAgentsandChemotherapy》2004年在中国浙江首次发现KPC-2（肺炎克雷伯杆菌）（浙医二院）（浙医二院）耐药性监测肺克、大肠抗生素选用三代头孢菌素的耐药率均在40~60%头孢他啶、头孢吡肟的耐药率为20%左右氟喹诺酮类耐药≥70%（大肠）、肺克有地区区别；耐碳氢霉烯类大肠＜5％、肺克＜25%（在某些医院较突出），且耐药性仍在增长；SCF：大肠耐药：全国6%、我省7%肺克耐药：全国9%、我省14%TZP：大肠耐药：全国8%、我省15%肺克耐药：全国15%、我省19%耐药趋势相对稳定全国4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率1.113.722.224.233.434.253.968.376.992.5020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉全国912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率0.59.815.220.625.129.34961.464.380.1020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉全国772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率5.57.389.814.419.337.282.985.396.9020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉（浙医二院）碳青霉烯类：耐药性＜1%（4），但粘质沙雷菌出现耐药；SCF：耐药性＜14%（20）；TZP：耐药性＜22（38）%；头孢吡肟和头孢他啶耐药性＜25%；氟喹诺酮类：左氧氟沙星和环丙沙星部分有效；氨基糖苷类：阿米卡星部分有效。耐药性监测肠杆菌属抗生素选用2000～2007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据临床非发酵菌感染增多的主要原因第三代头孢菌素大量使用产ESBL/AmpC株增多选择作用碳青酶烯类使用增多绿脓、不动等非发酵菌增多的比例铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌耐药机制ESBL：3代头孢无效,带酶抑制剂有效AmpC低产：3代头孢有效高产：3代头孢及酶抑制剂无效膜通透性低（porinD2）：亚胺培南耐药＞美罗培南生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除主动外排系统（MexAB-OprM）：美罗培南耐药＞亚胺培南且多重耐药产β-内酰胺酶PBPs改变：泛耐MBL、OXA、KPC：碳氢霉烯类无效MDRPDR铜绿假单胞菌耐药机制ClinicalInfectiousDiseases，Volume43,Issues2,PageS49–S56,Sep20062007年CHINET监测网各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率（％）医院鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌总株数MDRPDR总株数MDRPDR北京医院7132(45.1)3(4.2)25610(3.9)8(3.1)重医一附院7422(29.7)1(1.4)7600甘肃人民医院2715(55.6)1(3.7)2300广医一附院5515(27.3)01561(0.6)1(0.6)华山医院238120(50.4)7(2.9)353118(33.4)47(13.3)儿科医院11001100协和医院13274(56.1)1(0.8)19817(8.6)10(5.1)瑞金医院17096(56.5)6(3.5)1326(4.5)3(2.3)儿童医院401(2.5)0491(2.2)1(2.0)同济医院9439(41.5)02279(4.0)5(2.2)浙医一附院258192(74.4)27(10.5)18910(5.3)8(4.2)合计1170606(51.8)46(7.6)1670172(10.3)83(5.0)MDRP院内感染危险因素Logistic回归分析VarieblesPvalueOR95%CI年龄60ys0.37410.010.98-1.05ICU0.560.6570.16-2.7COPD/支扩0.1822.960.602-14.56APACHEII160.9771.0010.916-1.095机械通气0.010*8.191.65-40.7多种致病菌0.3062.0350.522-2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61-12.4亚胺培南/美罗培南0.001*44.89.16-219曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，2004，27(1):31-35铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因，而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为70.0%。全国13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率21.325.328.829.932.333.239.7020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟Mohnarin2006~2007浙江省2006-2007年细菌耐药监测结果719株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率15.619.323.42626.12733020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星头孢吡肟阿米卡星浙江省不同地区铜绿假单胞菌对临床常用碳青霉烯类和含酶抑制剂抗生素耐药趋势分布(R%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.00杭州地区绍兴地区嘉兴地区湖州地区金华地区衢州地区丽水地区台州地区温州地区宁波地区舟山地区耐药率（R%）亚胺培南美罗培南浙江省52家医院2006~2007数据2000～2007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据2000～2007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据耐药性监测铜绿假单胞菌抗生素选用全国：SCF＜丁卡＜吡肟＜环丙＜他啶＜30%耐药我省：SCF＜丁卡＜吡肟＜环丙＜他啶＜TZP＜27%耐药碳氢霉烯类耐药率5%~57%，平均33%其它特点：碳氢霉烯类易选择出耐药菌碳氢霉烯类耐药性在逐年增加SCF耐药性低且耐药趋势相对稳定铜绿假单胞菌可选抗生素•抗生素选择–抗假单胞菌青霉素类•哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸–抗假单胞菌头孢菌素类•头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮–碳青霉烯类•美罗培南、亚胺培南、帕尼培南–氨基糖苷类•阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素–氟喹诺酮类•环丙沙星、左氧氟沙星•除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类＋（AG或FQ），•必要时+阿奇霉素以溶解生物膜一般根据药敏表型不动杆菌属AcinetobacterSpp.MDRPDR鲍曼不动杆菌耐药机制ClinicalInfectiousDiseases，