门诊常见疾病及常用药物 08.9.1

门诊常见疾病及常用药物林怀宪前言•现代科学技术的迅速发展，对医学产生了深刻的影响。新的诊断技术、新的药物和新的治疗措施不断出现。临床医师必须不断学习，更新知识，交流医疗经验，才能跟上科技发展的步伐，掌握现代诊疗技术，更好地为病人服务。本讲座介绍妇科门诊八种常见疾病和诊治所常用的药物，供大家学习时参考。目录•1.念珠菌外阴阴道疾病•2.细菌性阴道病•3.子宫肌瘤的非手术治疗•4.围绝经期功血的治疗•5.黄体功能不健全的治疗•6.黄体萎缩不全的治疗•7.高泌乳素血症•8.复方地索高诺酮（妈福隆）念珠菌外阴阴道炎（VVC）•VVC是妇产科临床常见病和多发病，主要85%—90%是白色念珠菌感染所致，正常健康无症状妇女，念珠菌寄居率为10%—55%，并不引起症状。本病的易患因素为妊娠、未控制的糖尿病、性交过频、偏食糖食、大量激素、抗生素、紧身合成、尼龙内衣裤等。存在与口腔、肠道、阴道的念珠菌可互相传染而致病。念珠菌外阴阴道炎（VVC）•VVC的治疗原则：•消除病因•规范化应用抗真菌药物•性伴侣无须常规治疗。但RVVC患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗•不主张阴道冲洗•VVC急性期避免性生活•同时治疗其他STD•强调治疗的个体化•长期口服抗真菌药，应监测肝肾功能念珠菌外阴阴道炎（VVC）•常用治疗VVC的抗真菌药•1．局部治疗（选择以下方案之一）•咪康唑200mg阴道用药每晚1次7天•咪康唑400mg阴道用药每晚1次6天•咪康唑1200mg阴道用药1、4日各1次共2次•克霉唑500mg阴道用药1、4日各1次共2次•制霉菌素50万单位阴道用药每晚1次14天•制霉菌素10万单位阴道用药每晚1次14天念珠菌外阴阴道炎（VVC）•2．全身治疗（选择以下方案之一）•伊曲康唑200mgbid1天•氟康唑150mg顿服1天•重度VVC•伊曲康唑200mgbid2天•氟康唑150mg顿服第1、4天念珠菌外阴阴道炎（VVC）•治疗RVVC的抗真菌药•治疗前做真菌培养及药敏试验•治疗原则：低剂量、长疗程，持续6个月，使患者的症状消失及真菌培养阴性•1.RVVC全身治疗•伊曲康唑200mgbid每月2--3天，共6个月•氟康唑150mg最初第1、4、7日服，以后每月150mg,共6个月念珠菌外阴阴道炎（VVC）•2.RVVC局部治疗（以下选一项）•咪康唑栓400mg阴道上药qn共6天，每月3天，共6个月•咪康唑栓1200mg阴道上药1、4日阴道上药，每月1次，共6个月•克霉唑栓500mg1、4日阴道上药，每月1次，共6个月•制霉菌素50万单位阴道上药qn共14天，每月重复1次，共6个月念珠菌外阴阴道炎（VVC）•关于乳酸恢复阴道PH值问题•尽快地恢复外阴、阴道内的酸性环境，以利于乳酸杆菌的生长；•乳酸杆菌可抑制念珠菌的生长；•阴道内大量乳酸杆菌的存在会消耗大量的糖原，使念珠菌的营养减少，生长受到抑制；•乳酸杆菌分泌硬脂酸，可阻止念珠菌孢子的抽丝繁殖；•乳酸本身可杀灭G+、G-菌及厌氧菌；•所以目前在治疗VVC中逐步改变过去使用碱性液体。念珠菌外阴阴道炎（VVC）•治愈标准•VVC治疗完成后7--14天检查真菌阴性者在下次月经后再巩固治疗一疗程。连续2次月经后检查真菌阴性者为治愈。•RVVC在治疗结束后7--14天、1个月、3个月和6个月各随访1次细菌性阴道病（BV）•BV曾被命名为嗜血杆菌阴道炎、加德纳儿菌阴道炎、非特异性阴道炎。称细菌性是由于阴道内有大量不同的细菌，称阴道病是由于临床及病理特征无炎症改变并非阴道炎。•1．诊断标准•稀薄匀质的白带增多•阴道PH4.5•线索细胞阳性•氨试验阳性细菌性阴道病（BV）•2．BV全身治疗•甲硝唑0.4gtid7天•甲硝唑2g1次•替硝唑2g1次•氯洁霉素0.3gbid7天•3．BV局部治疗•甲硝唑栓（片）0.2g阴道用药，每晚1次，7—10天•2%氯洁霉素膏，阴道用药，每晚1次，7天细菌性阴道病（BV）•4.疗效评价•通常在治疗完成后1—2周及4—6周（或月经后）进行疗效评价•治愈：是指湿片上线索细胞少于20%，加上以下3项至少1项：•（1）白带正常•（2）阴道PH值4.5•（3）氨试验阴性•未愈：是指未达到上述治愈标准者子宫肌瘤的非手术治疗•子宫肌瘤是妇女最常见的盆腔肿瘤，也是女性生殖道最多见的良性肿瘤。以往一般所提及的35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤，实际发病率还更高•子宫肌瘤以往被看作是外科疾病，常以子宫切除，肌瘤摘除术为治疗方案。但是随着对甾体激素及其有关的研究，目前国内外对子宫肌瘤的非手术治疗引起了重视。有关子宫肌瘤的非手术治疗方法也很多。子宫肌瘤的非手术治疗•1．期待疗法•定期随访观察，适合于子宫10周妊娠大小，无症状，近绝经期妇女•每3—6个月复查一次，注意有无症状，子宫是否增大•随访期间须作妇科检查，B超检查子宫肌瘤的非手术治疗•2．药物治疗适应证•月经量多，贫血严重但不愿手术的45岁以上子宫肌瘤患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状•因高危因素手术有危险或有手术禁忌证者•因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者•贫血严重，因服用铁剂有副作用而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者•肌瘤较大而患者年轻，希望保留生育能力或者拟行肌瘤摘除术者的术前准备•拟行经阴道子宫切除或行宫腔镜，腹腔镜治疗者的术前准备子宫肌瘤的非手术治疗•3．药物治疗（1）雄激素–对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，又可促使子宫血管平滑肌收缩使出血减少，长期使用可抑制垂体，从而抑制内分泌功能，使提前绝经。–用法：丙睾25mg每周肌注2次，月经出血多者可50mg/日肌注，连用3天–甲睾5—10mg舌下含服每日1—2次，每月20天子宫肌瘤的非手术治疗（2）三苯氧胺•抗雌激素药物•用法：三苯氧胺10mg每日2次，连用3个月（3）内美通（孕三烯酮）•有强抗孕、雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用，服用后血中LH、FSH、E、P均降低，对性激素依赖性疾病如子宫肌瘤治疗有效。•用法：孕三烯酮2.5mg每周2次，连用3—6个月子宫肌瘤的非手术治疗（4）丹那唑•直接作用于丘脑下部和垂体，抑制GnRH和促性腺激素的释放，降低垂体对GnRH的敏感性，抑制促性腺激素释放而不影响其合成，具有高雄激素作用、抗E、抗P使子宫肌瘤缩小•用法：丹那唑400mg/日连用6个月•子宫肌瘤的非手术治疗（5）米非司酮•抗孕激素药物•治疗期间有闭经、症状消失、贫血纠正•3个月治疗后子宫肌瘤可缩小30%—50%，阴道出血可减少•用药时间过长易引起抗糖皮质激素，少数引起谷丙转氨酶升高，停药后即可恢复•用法：米非司酮12.5mg—25mg/日连服3个月子宫肌瘤的非手术治疗•(6)促性腺激素释放激素激动剂•通过药物使雌二醇抑制到绝经水平，造成假绝经状态•用法：抑那通3.75mg，月经1—5天皮下注射，每4周1针，3—6个月•达菲林3.75mg，月经1—5天肌肉注射，每4周1针，3—6个月围绝经期功血的治疗•一般妇女在40岁以后，卵巢功能衰退，卵泡对垂体促性腺激素反应减弱直至消失，卵泡常处于半成熟阶段，但仍能分泌雌激素，使子宫内膜持久处于增殖期，甚至出现子宫内膜增生过长。当雌激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落，形成出血量增多，出血时间更长。以止血（刮宫术）、调整周期、防止内膜癌为原则，使其平稳过渡至绝经期。•围绝经期功血的治疗•围绝经期功血子宫内膜的病理变化1.增殖期子宫内膜2.子宫内膜增生过长(1)简单型增生过长(2)复杂型增生过长3.不典型增生过长4.萎缩型子宫内膜围绝经期功血的治疗•1.性激素止血•（1）孕激素内膜脱落法•黄体酮20mg/日肌注3－5天•丙睾25－50mg/日肌注3－5天•妇康片5－10mg/日5天•妇宁片8－12mg/日5天•安宫黄体酮10－16mg/日5天•（2）合成孕激素内膜萎缩法•妇康片5mgq8h，3天内止血，止血后3天减1/3量，维持20天•安宫黄体酮6－10mgq3h，2－3次后改8小时一次，•4－6mg维持20天围绝经期功血的治疗•2.调整周期•(1)雌、孕激素序贯法•倍美力0.625mg/日20天•安宫黄体酮10mg/日于末7－10日加用•(2)雌、孕激素联合法•妈福隆1片/日月经第五日开始连服21天•(3)孕激素后半期法•黄体酮20mg/日肌注5天，月经后16天－30天开始•安宫黄体酮10mg/日共10天，月经后16天－30天开始•••围绝经期功血的治疗•(4)孕激素全周期法•妇康片2.5－5mg/日，于月经第5天开始连服20天•安宫黄体酮4－8mg/日，于月经第5天开始连服20天•妇宁片4－8mg/日，于月经第5天开始连服20天•(5)宫内孕激素释放系统•曼月乐左炔诺孕酮宫内节育装置（LNG–IUD)•24小时恒定释放20µg左炔诺孕酮5年，直接作用子宫内膜使其萎缩，使经量减少，经期缩短，改善痛经围绝经期功血的治疗3.遏制子宫内膜增生过长，防止癌变，诱导绝经（1）子宫内膜增生过长的转化子宫内膜简单型增生过长孕激素后半周期疗法孕激素全周期疗法3周期后行诊刮了解宫内膜的转化子宫内膜复杂型增生过长孕激素全周期法3周期后行诊刮了解宫内膜的转化围绝经期妇女完成生育可考虑手术治疗围绝经期功血的治疗子宫内膜不典型增生过长围绝经妇女完成生育行子宫切除术甲羟孕酮250mg/日，疗程要超过3个月甲地孕酮160µg/天疗程要超过3个月3周期后行诊刮了解宫内膜的转化（2）促性腺激素释放激素激动剂抑那通3.75mg皮下注射，每28天一次诺雷德3.6mg腹部皮下注射，每28天一次黄体功能不健全的治疗•月经周期中有卵泡发育和排卵。•黄体期孕激素分泌不足，缩短为9—11天（正常14±2天），黄体过早衰退•子宫内膜分泌反应不良•临床表现：月经周期缩短，月经频发，育龄妇女常见不孕、反复自然流产、早期流产黄体功能不健全的治疗•治疗：•1、促进卵泡的发育•氯底酚胺50—100mg/日，月经第五天开始，连用5天•2、黄体功能刺激疗法•HCG2000—3000IU肌注，BBT上升后，隔日1次共5次黄体功能不健全的治疗•3、黄体功能替代治疗•黄体酮10mg/日肌注7天经前8—12天用3个疗程•安宫黄体酮10mg/日7天经前8—12天用3个疗程•达芙通10mg/日7天经前8—12天用3个疗程•琪宁100mg/日7天经前8—12天用3个疗程•4、避孕药•妈福隆1片/日，月经第五天开始，21天3个疗程•复方18甲炔诺酮1片/日，月经第五天开始，22天3个疗程黄体萎缩不全的治疗•月经周期正常但经期延长7—8天或更长•子宫内膜不规则脱落•月经第5天子宫内膜仍可见有残留分泌反应腺体•治疗：黄体酮10mg/日肌注，经前10—14天开始共5天•安宫黄体酮10mg/日，经前10—14天开始共5天•HCG2000—3000IU肌注，BBT上升后，隔日1次共5次高泌乳素血症•1、诊断•月经失调、闭经、溢乳•PRL30ng/ml•阴道涂片E低落•BBT单相•血E2低落FSH、LH偏低T3、T4低•CT除外垂体微腺瘤高泌乳素血症•2、药物治疗：溴隐亭•为多巴胺促效剂，对功能性或肿瘤所引起的PRL水平升高均可抑制•使正常排卵月经恢复•副作用甚少（如恶心、眩晕和便秘）•缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍然有效•适应症：闭经溢乳综合症、高催乳激素血症、垂体微腺瘤高泌乳素血症•溴隐亭给药法：•1.25mg每日一次，每4日增加1.25mg后，直至2.5mg每日2次连续治疗•泌乳可于数周内消失，一般2个月内恢复排卵月经•用药半年后复查PRL，如果正常，可逐渐减量，大约每1-2个月减少日剂量1.25mg，直至每日1.25mg,此时再复查PRL一次，如仍正常，以后可以此剂量终生维持，但仍需每年复查PRL高泌乳素血症•药物治疗•目的在诱发排卵，使下丘脑-垂体-卵巢轴功能恢复，可能导致下丘脑于垂体功能的全面恢复•用于经溴隐亭治疗，虽泌乳素已经下降，雌激素恢复正常，但仍无排卵的希望生育患者•给药法：自然或人工诱发月经周期的第五天开始服用，克罗米酚50mg/日，共5天高