胆管癌

胆管癌与Ｖater’s壶腹部癌民勤县人民医院赵伯元胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势020406080100120140160病例数1976-19801981-19851986-19901991-1996总例数上段胆管癌例数297例胆管癌和壶腹部癌不同年度段的分布西南肝胆外科医院1976-1996年资料胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势020406080100120140160病例数1976-19801981-19851986-19901991-1996总例数上段胆管癌例数297例胆管癌和壶腹部癌不同年度段的分布西南肝胆外科医院1976-1996年资料胆道恶性肿瘤，特别是肝门部胆管癌的治疗与预后不尽人意手术切除率明显上升远期生存率和生活质量较低传统的治疗方法难以达到满意的疗效男女16676050100150200男女胆管癌壶腹癌297例胆管癌和壶腹部癌性别分布西南肝胆外科医院1976-1996年资料3718上段胆管癌中段胆管癌下段胆管癌壶腹部癌上段70%中段7%下段23%上段中段下段242例胆管癌部位分布西南肝胆外科医院1976-1996年资料上段胆管癌Bismuth临床分型Ｉ型II型IV型IIIa型IIIb型I型14%II型26%IIIa型23%IIIb型8%IV型29%I型II型IIIa型IIIb型IV型168例上段(肝门部)胆管癌Bismuth临床分型西南肝胆外科医院1976-1996年资料95%为腺癌，罕见的有鳞状上皮癌、腺鳞癌等病理分为硬化型结节型乳头状弥漫型12510102管状乳头状粘液性硬化性(85.0%)(6.8%)(6.8%)(1.4%)胆管癌的浸润和转移肝浸润和转移２０.１%肝门区淋巴结转移２８.７%肝十二指肠韧带结缔组织内转移２１.３%胰腺转移１０.２%腹膜后淋巴结转移７.９%大网膜转移７.０%腹壁转移２.４%腹腔外远处转移２.０%西南肝胆外科医院1976-1996年资料73.910039.110013.371.4057.10102030405060708090100百分率(%)合并转移组无转移组一年复发率三年复发率一年死亡率三年死亡率西南肝胆外科医院1976-1996年资料胆管癌浸润和转移的临床病理学研究一、多途径浸润和转移使胆管癌难以实现根治性切除直接浸润淋巴转移•肿瘤血管途径转移神经周围间隙转移西南肝胆外科医院1976-1996年资料二、肿瘤血管生成是胆管癌实现浸润和转移的基本环节胆管癌标本中肿瘤血管受侵达７７.５%可见到多种受侵形态管壁受侵游离癌细胞侵入管腔癌栓栓塞西南肝胆外科医院1976-1996年资料肿瘤血管密度与转移发生呈正相关020406080100120转移发生率(%)0-3030-6060-9090每200倍视野细胞数西南肝胆外科医院1976-1996年资料三、神经周围间隙浸润是胆管癌浸润和转移的重要途径神经周围间隙是一个独立的系统神经周围间隙浸润指数与转移发生率密切相关根治切除范围要包括神经纤维、神经丛、腹腔神经节西南肝胆外科医院1976-1996年资料ＰＮＩ与转移的关系转移和无转移组神经周围浸润指数00.10.20.30.40.50.60.70.8ＰＮＩ转移组无转移组转移组无转移组西南肝胆外科医院1976-1996年资料四、肝十二指肠韧带结缔组织内转移是术后复发的重要因素术中肉眼可见肝十二指肠韧带内转移灶者达12.5%显微镜下可能有更多微转移灶术中不易达到彻底清扫术后复发者常位于肝门区西南肝胆外科医院1976-1996年资料根治性切除要求彻底清除肝门及肝十二指肠韧带内淋巴、神经组织、脂肪和纤维结缔组织，实现肝动脉和门静脉“骨骼化”。五、细胞外基质成分的变化在胆管癌浸润和转移中的意义★胆管癌细胞外基质成分层粘素的变化☆正常胆管上皮细胞和胆道良性肿瘤细胞基底膜连续完整☆胆管癌细胞基底膜层粘素丢失、基底膜缺损☆基底膜是否完整是鉴别良恶性的标准西南肝胆外科医院1976-1996年资料★外源性层粘素对胆管癌浸润过程的影响☆刺激胆管癌细胞分泌Ⅳ型胶原酶☆增强胆管癌细胞体外侵袭能力00.050.10.150.20.250.30.350.40.45IV型胶原酶增加幅度1ug5ug10ug层粘素剂量05101520253035通过细胞数对照组LN组LN+抗LN组层粘素剂量西南肝胆外科医院1976-1996年资料★胆管癌细胞内层粘素表达与转移能力有关☆正常胆管上皮细胞或良性胆道肿瘤细胞内无层粘素表达☆胆管癌细胞内有层粘素表达并与转移发生率明显相关0102030405060708090100LN细胞内表达发生率转移灶Ｍ－原发灶Ｎ－原发灶西南肝胆外科医院1976-1996年资料★纤维连接蛋白的分布与胆管癌转移的关系癌细胞周围是否有纤维连接蛋白分布与转移发生率密切相关01020304050607080癌细胞周围ＦＮ分布发生率转移灶Ｍ原发灶Ｎ原发灶转移灶Ｍ原发灶Ｎ原发灶西南肝胆外科医院1976-1996年资料六、蛋白水解酶在胆管癌转移中的作用★Ⅳ型胶原酶的作用☆胆管癌QBC939细胞分泌Ⅳ型胶原酶并与穿透人工基底膜的能力呈平行关系穿透基底膜西南肝胆外科医院1976-1996年资料★u-PA的作用☆胆管癌QBC939细胞分泌u-PA,并与侵袭能力呈正相关050100150u-PA含量浸润能力提示:抑制蛋白水解酶——在肿瘤治疗中的应用西南肝胆外科医院1976-1996年资料临床表现黄疸进行性加深伴腹痛、乏力、纳差(57.2%)黄疸进行性加深不伴有其它症状(25.6%)波动性黄疸(7.7%)有症状而无黄疸(9.4%)大便灰白肝肿大、腹水、门脉高压、肝肾综合征胆道感染（36%)胆囊肿大西南肝胆外科医院1976-1996年资料影像学检查在诊断中的应用超声、ＣＴ或磁共振为首选非侵入性和无创性联合应用显著提高确诊率一般情况下可满足诊断ERCP、PTC术前梗阻部位、病变性质确诊率高为有创性检查有诱发胆管炎或胰腺炎可能影像检查在297例胆管癌和腹壶腹部癌诊断中的应用85.168.619087.972.515.3098.492.1412.610092.309.50102030405060708090100百分率(%)超声ＣＴＥＲＣＰＰＴＣ部位确诊率性质确诊率误诊并发症西南肝胆外科医院1976-1996年资料影像检查在胆管癌和壶腹部癌诊断中的联合应用97.394.52.7099.198.11.612.50102030405060708090100百分率超声±CT超声±ＣＴ±ＥＲＣＰ部位确诊率性质角诊率误诊并发症西南肝胆外科医院1976-1996年资料螺旋ＣＴ、ＭＲＣＰ三维胆道成像观察病变周围情况无PTC、ERCP并发症有代替PTC、ERCP趋势图像比ＰＴＣ清晰无创了解病变部位、范围和性质，及周围侵犯情况梗阻部位确诊率可达100%,梗阻性质确诊率达95.8%SCTCMRCP治疗手术切除上段胆管癌癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合左半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合右半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合中段胆管癌癌段切除、肝门区清扫、胆肠吻合下段胆管癌胰十二指肠切除壶腹部癌胰十二指肠切除肝叶切除、癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合254例胆管癌和壶腹部癌不同年度段切除率10242.871.435.74870.175.9505071.479.501020304050607080百分率（％）1975-19851985-19901990-1996上段中段下段壶腹部西南肝胆外科医院1976-1996年资料胆管癌和壶腹部癌的姑息性治疗胆管Ｔ型管外引流导管内支撑内引流胆管空肠吻合Ｕ型管支撑外引流肝管空肠吻合肝管胆囊空肠吻合胆总管十二指肠吻合胆囊空肠吻合ＰＴＢＤ内镜置放支架支撑经ＰＴＣ置放支架放疗外放射内放射术中放疗化疗手术切除率低的原因病期晚肿瘤的浸润和转移复发的原因癌细胞多途径转移切除不彻底、局部癌细胞残留肝门部清扫不够防止复发的对策扩大切除范围术后完整的后续治疗放疗：后装机、直线加速器化疗、免疫治疗、综合治疗等连续的随访和影像学监视