有机磷农药

1有机磷农药中毒2有机磷农药：分子结构中含有机磷酸酯的杀虫农药。用于消灭、控制有害动植物（害虫、病菌、鼠类、杂草等）和调节植物生长的各种药物，并包括提高农药药效的辅助剂、增效剂等。重要性：世界耕地面积减少，人口增多，粮食问题突出。提高粮食产量离不开农药。若离开农药，损失则高达70%。定义3毒物的体内过程•毒物进入人体的途径：消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径•毒物的代谢：肝脏内浓度最高•毒物的排泄：肾脏排出4毒物进入人体的途径有机磷农药以雾、气体的形态误食、自服脂溶性毒物：苯胺、有机磷农药等5发病机制抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。6有机磷农药中毒机制Ach与AchE复合物胆碱乙酸乙酰化AchE乙酰水解酶有机磷农药磷酰化胆碱酯酶Ach胆碱酯酶酶解部位阴离子部位突触小泡胆碱能神经末梢磷酰化胆碱酯酶的形成，使胆碱酯酶失去分解Ach的能力造成Ach的大量积聚，出现胆碱能神经过度兴奋的表现7传出神经系统传出神经系统自主神经系统(植物神经系统)交感神经副交感神经心肌平滑肌腺体运动神经系统骨骼肌8神经中枢神经节神经节前纤维节后纤维交感神经胸髓、腰髓(1-3)交感神经链广泛短长副交感神经脑干器官旁、内III,VII,IX,X长短骶髓盆神经皮肤、肌肉血管、汗腺、竖毛肌、肾上腺髓质、肾只有交感神经支配。交感神经、副交感神经9副交感神经交感神经副交感神经10传出神经系统传出神经根据释放递质不同胆碱能神经肾上腺素能神经副交感神经节前、节后运动神经交感神经节后(汗腺、骨骼肌舒血管)交感神经节后乙酰胆碱受体：毒蕈碱受体(M)烟碱受体(N)肾上腺素受体：α，β1112（一）毒蕈碱样症状(M样症状)症状出现最早，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。心：心跳减慢平：消化道恶心、呕吐、腹痛呼吸道：支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急泌尿道：尿频、大小便失禁眼：瞳孔缩小腺：流泪、流涕、流涎、多汗、支气管分泌物增加临床表现13（二）烟碱样症状(N样症状)：面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。14(三)中枢神经系统症状：中枢神经细胞触突间胆碱能受体兴奋，则产生中枢神经系统功能失调症状，中毒早期有头晕、头痛以后出现言语障碍、神志不清和阵发性抽搐等，有机磷中毒可因呼吸中枢麻痹而致死。15急性胆碱能危象的程度分级①轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%。③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。16其他表现中间综合征：发生于中毒后24-96h或2-7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ，Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡17迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1-2w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛脚不能着地，手不能触物2w后延缓性麻痹足/腕下垂。其他表现18中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。其他表现19（一）有机磷农药接触史（二）大蒜嗅味（三）临床表现（四）实验室检查诊断20实验室检查--疾病检查•确诊主要依据实验室检查结果。•1.血液胆碱酯酶活性的测定：轻度中毒时乙酰胆碱酯酶活性为正常的50%～70%；中度为30%～50%；重度则＜30%。血清胆碱酯酶活性下降与神经突触的胆碱酯酶活性下降及中毒程度相平行；血清胆碱酯酶活性的恢复与中毒缓解程度相平行，可作为病情的动态监测指标。•2.胃液和可疑食物的毒物分析毒物分析可确诊。21诊断分级标准诊断分级临床症状全血或红细胞ChE活性接触反应轻度的毒蕈碱症状或（和）中枢神经症状70％以下急性轻度中毒短时间接触大量有机磷，24h内出现上述症状50％～70％急性中度中毒轻度中毒的基础上，出现烟碱样症状30％～50％急性重度中毒除胆碱能兴奋外，出现肺水肿、昏迷、呼衰、脑水肿其中之一30％以下中间期肌无力综合征急性中毒后1～4d，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力表现一般30％以下迟发性多发性周围神经病急性重度重度症状消失后2～3w，出现感觉、运动型多发性周围神经病，神经－肌电图示神经原性损害可正常22急性有机磷中毒的鉴别诊断项目有机磷中毒急性胃肠炎中暑安眠药中毒病史有接触史或口服史有不清洁食物史有高温接触史有服药史多汗明显不明显不明显无瞳孔缩小明显无无有肌束震颤有无可有腓肠肌痉挛无体温正常或稍高常增高高热或正常多正常血ChE降低正常正常正常2324中毒的急救原则（一）立即终止接触毒物离开有毒现场1、接触性中毒：除去污染衣裤，用肥皂水或清水冲洗体表，特别注意毛发、指甲缝及皮肤皱褶处。忌用热水、酒精25中毒的急救原则（二）清除体内尚未被吸收毒物清除胃肠道尚干未吸收的毒物：用催吐、洗胃导泻法。清除愈早愈彻底，效果愈好。261、催吐法：简单易行，病人意识清醒且能合作者适用，让病人饮温水300－500ml，然后用压舌板或三根以上棉枝刺激咽后壁或舌根诱发呕吐（勿用手指），可反复进行，直至胃内容物完全吐出为止；也可用药物催吐(吐根糖浆、阿朴吗啡)。中毒的急救原则272、洗胃法：（1）适应症：洗胃时间尽早（6h内最好），但在24h内未洗胃者仍应洗胃。特别是：①、毒物量大；②、胃排空慢（有机磷中毒）；③、毒物颗粒小，易嵌入粘膜皱襞内（砷等）；④、酚类或有肠衣的药片；⑤、服毒、服药后进食大量牛奶或蛋清；⑥、有机磷毒物吸收后(部分仍由胃分泌排出，产生重吸收)中毒者。（2）禁忌症：惊厥未控制，强酸、强碱、食管V曲张、胃出血等忌洗胃。中毒的急救原则28中毒的急救原则（3）洗胃液的选择：一般选择清水或生理盐水，既经济又方便，已知毒物种类，可选用相应洗胃液。Ａ保护剂-牛奶、蛋清(吞服腐蚀性毒物后，为了保护胃粘膜)Ｂ溶剂-石蜡油（饮入汽油、煤油等有机溶剂时，先服液体石蜡油150—200ML，使其溶解，再行洗胃）Ｃ吸附剂-活性炭，为广谱解毒剂，无任何毒性，可用于除氟化物以外的一切化学物质）用量20—30克加水200ML，洗胃后由胃管注入。临床上最常用。29中毒的急救原则（3）洗胃液的选择：Ｄ解毒剂－１:5000高锰酸钾溶液、2%碳酸氢钠溶液（与体内存留的毒物起中和、氧化、沉淀反应，改变毒物的理化性质，使其失去毒性）。Ｅ中和剂－镁乳、氢氧化铝凝胶（吞服强酸）；稀醋、果汁（吞服强碱）Ｆ沉淀剂－乳酸钙、葡萄糖酸钙，与毒物作用生成溶解度低、毒性小的物质。303、导泻促进肠内毒物排出，常用盐类泻药，如硫酸镁或硫酸钠（洗胃后口服或由胃管内注入泻药，清除肠道内毒物。硫酸镁60～100ml），肾功能不全或昏迷患者不用硫酸镁（对中枢神经系统有抑制作用）。一般不用油类泻药，以便促进脂溶性毒物吸收。中毒的急救原则314、清洗眼内的毒物立即用大量的清水或等渗盐水冲洗中毒的急救原则32(三)促进已吸收毒物的排出1、吸氧CO中毒时，吸氧可使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。其中高压氧效果更好，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭时人工呼吸，气管插管或气管切开接呼吸机人工呼吸。中毒的急救原则332、利尿通过利尿或碱化尿液促进毒物排出：速尿、甘露醇、碳酸氢钠等。中毒的急救原则343、透析腹膜、血液（灌流）等，早期12h内效果最好。4、换血(血液或血浆置换)中毒的急救原则35（四）特殊解毒剂的应用中毒的急救原则解磷定—胆碱脂酶复能剂—解除烟碱样症状效果明显，早期使用。时间不超过72小时（因为有机磷农药和血胆碱脂酶结合在72小时之内即可形成不能复活的“老化酶”）36阿托品—抗胆碱药—起到阻断乙酰胆碱的作用，缓解毒蕈碱样症状，对抗呼吸中枢抑制有效。37阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化。中毒救治阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5℃，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失，须维持阿托品化1-3d。38阿托品用量轻度：头晕、恶心、多汗、视力模糊（1-2mgHQ1h阿托品化后视病情定量）中度：意识障碍，R困难，瞳孔缩小，肌颤、BP↓（5-10mgiv后，以2-5mgiv,15-30分钟一次，阿托品化后减量维持）。重度：昏迷，R衰竭，肺水肿，循环衰竭（10-20mgiv,5分钟内如对阿托品无反应，可加大剂量30-40mgiv一次，再维持静滴至清醒）。39阿托品化与阿托品中毒的主要区别阿托品化N系统意识清楚或模糊皮肤颜面潮红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小体温正常或轻度升高心率增快小于或等于120次/min，脉博快而有力阿托品中毒谵妄幻觉双手抓空、昏迷紫红、干燥极度扩大高热心动过速、甚至有室颤发生40中毒的急救原则（五）对症治疗维持呼吸功能：防治肺水肿、呼吸衰竭维持循环功能：抗休克、心肺复苏等预防和治疗肺、肾功能不全，防治脑水肿，维持水电解质酸碱平衡失调，防治感染。41其他措施•(1)保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物，有呼吸衰竭时可插管，正压给氧。•(2)纠正水和电解质的紊乱。•(3)掌握输液速度和液量：对有肺水肿或脑水肿的病人应严格掌握输液速度和液量。•(4)输新鲜血：对治疗中症状改善不明显者可输新鲜血，补充提高胆碱酯酶的活力。•(5)肾上腺皮质激素：重度中毒的病人可给肾上腺皮质激素，以抑制抗体对药物的反应，改善脑水肿和肺水肿，解除支气管痉挛及喉水肿。•(6)密切观察：应密切观察24～48h，以免重复出现症状。