ICU呼吸机使用基础

2016-10-191呼吸机基础知识都二医ICU杨正德都江堰市第二人民医院2机械通气的二本专著3机械通气教材(VCD光盘)内容提要1、认识呼吸机。2、机械通气简介。3、患者与呼吸机的连接。4、机械通气的模式。5、机械通气的参数：时间、容量、压力。6、呼吸机使用前的检查。7、呼吸机报警识别及处理。认识呼吸机1）气源：氧气和压缩空气2）主机和控制面板：包括各项参数调节及呼吸监测和各种报警系统3）主机支架：4）湿化器及雾化装置：5）通气螺纹管道及支架：2020/2/217呼吸机的分类目前没有统一分类标准，可按习惯分为：按使用对象成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机；按工作原理气控气动、电控气动、电控电动呼吸机；按人机接口方式有创或无创正压通气呼吸机；按机器的功能急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射2020/2/218何为机械通气是呼吸机控制和/或辅助下的呼吸是患者呼吸动力的延展机械通气-密闭的通气空间-机器做功克服气道阻力和弹性阻力-在进气相正压通气呼吸机工作示意图机械通气的目的①提高氧合作用；②改善通气；③减少呼吸作功；④减少心肌作功；⑤使通气方式正常化。机械通气分类1．按使用类型:(1)控制性;(2)辅助性;2．按使用途径:(1)胸内或气道内加压型;(2)胸外型;3．按吸、呼气相的切换方式:(1)定压型（pressurecontrol）压力切换;(2)定容型（volumecontrol）容量切换;(3)定时型（timecontrol）时间切换;(4)多功能型(versatileventilator)4.按通气频率高低:高频与常频;机械通气分类•负压还是正压通气•有创还是无创通气•完全还是部分通气完全通气支持：指呼吸机提供有效肺泡通气所需的全部工作量，不需要患者进行自主呼吸。部分通气支持：指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气量，即患者有自主呼吸，呼吸机只提供所需通气量的一部分。机械通气适应证任何原因引起的缺O2与CO2潴留，均是机械通气治疗的适应证机械通气禁忌证机械通气没有绝对禁忌证！相对禁忌证1．低血容量性休克患者在血容量未补足以前;2．严重肺大疱和未经引流的气胸;3．肺组织无功能;4．大咯血气道未通畅前;5．心肌梗死(相对);6．支气管胸膜瘘;呼吸机与病人的连接1.无创优点：无创伤，使用方便迅速，避免气道的直接开放缺点：需病人清醒，有较好的自主呼吸及咯痰能力，禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等推荐意见7：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。（推荐级别A级）推荐意见8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。（推荐级别B级）推荐意见9：应用NPPV1～2小时（短期）病情不能改善应转为有创通气。（推荐级别D级）机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会172.经口气管插管优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定导管较长VD↑吸痰不易彻底禁忌征或相对禁忌征：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）3.经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞出血鼻窦炎禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折4.气管切开优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞可长期使用缺点：经过手术以下情况气管切开应慎重：①切开部位的感染或化脓；②切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（推荐级别：D级）推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐级别：C级）机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会242020/2/2125通气模式所需具备的“三要素”触发（Trigger）呼吸机触发时间触发患者触发压力、流速触发控制（Control）容量控制（定容）压力控制（定压）切换（Cycle)时间切换容量切换流速切换26“定容”与“定压”通气比较肺容量潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。–成人400-500毫升补吸气量(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。–正常成人2500-2600毫升吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量–IC=TV+IRV补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=RC+ERV–稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换的影响–可防止呼气末期肺泡将完全陷闭（动-静脉分流）–FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。–VC=IRV+TV+ERV。–正常成人4500毫升肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量–TLC=VC+RC30如何实现对气流的控制需要设置两个变量气流的大小（Flowpeak）气流的形态——吸气流速曲线下的面积等于潮气量常见通气模式（1）CMV：持续控制通气，continuousmandatoryventilation（2）IPPV：间隙正压通气，intermittentpositivepreassureventilation（3）A/CV：辅助/控制通气，assist-controlventilation（4）PC：压力控制，preassurecontrol（5）VC：容量控制，volumecontrol（6）IMV：间隙指令通气，intermittentmandatoryventilation（7）SIMV：同步间隙指令通气，synchronizedintermittentmandatoryventilation（8）PSV：压力支持通气，preassuresupportventilation（9）VSV：容量支持通气，volumesupportventilation（10）MMV：指令每分通气，mandatoryminuteventilation（11）PRVC：压力调节容量控制，preassureregulatedvolumecontrol（12）PAV：成比例辅助通气，proportionalassistventilation（13）APRV：气道压力释放通气，airwaypreassurereleaseventilation（14）VAPSV：容量保障压力支持通气,volumeassuredpreassuresupportventilation（15）PA：压力扩增，preassureaugmentation（16）ASV：适应性支持通气，adaptivesupportventilation（17）APV：适应性压力通气，adaptivepreassureventilation（18）BiPAP：双水平或双相气道正压，bilevelorbiphasicpositiveairwaypreassure（19）PEEP：呼气末正压，positiveend-expiratorypreassure（20）CPAP：持续气道正压，continuouspositiveairwaypreassure1.控制通气（CMV）呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气（1）容积控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）①概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。②调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.③特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。④应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。（2）压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）①概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。②调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。③特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。④应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。2.同步（辅助）控制通气（A/C）（1）概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。（2）调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E。（3）特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。（4）应用：同CMV。3.间歇强制通气（intermittentmandatoryventialtion,IMV）/同步间歇强制通气（synchronizedIMV,SIMV）（1）概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。（2）调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。（3）特点：支持水平可调范围大（0～100％）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。（4）应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。4.压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）（1）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大。（2）调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。某些呼吸机还可对压力递增时间和呼气触发标准进行调节。前者指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”（“垂直”或“渐升”），初始流速过大或过小都会导致人机不协调；（3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。（4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。5.指令（最小）分钟通气（MVV）呼吸机按预置的分钟通气量（MV）通气。自主呼吸的MV若低于预置MV，不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置MV，呼吸机停止送气。临床上应用MVV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。这种模式对于呼吸浅快者易发生CO2潴留和低氧，故不宜采用。6.压力调节容量控制通气（pres