第56章-中期妊娠引产术

第56章中期妊娠引产第一节羊膜腔内利凡诺引产术一、目的将药物注射入羊膜腔内达到终止娃振的目的。二、适应证1.妊娠16-24周要求终止妊娠者。2.因合并某种疾患不宜继续妊娠者。3.胎儿合并严重畸形或有遗传性疾病者。三、禁忌症1.各种全身疾病的急性期，如急性肝炎、肾炎等。2.子宫有瘢痕。3.生殖器官急性炎症。4.全身状况不佳，不能耐受手术。5.1周内接受同类手术失败者。6.术前体温高于37.5℃。7.利凡诺过敏者。8.胎膜早破或羊水过少者。四、操作前准备1.患者准备:全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔内引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书;患者排空膀胱，超声检查胎盘位置及羊水深度，定位穿刺部位并标记。2.材料准备:治疗车，羊膜腔穿刺包，消毒用品，5ml，30ml注射器，常用0.5%利凡诺20ml。注意:术前应行利凡诺过敏试验。注意:签署知情同意书对有创操作很重要。3.操作者准备:需要2个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌于套;助于协助患者体位摆放，观察穿剌过程中患者情况等。五、操作步骤要点:从穿刺针向外溢出血液或注射器回抽呈血性时，可能是刺入胎盘，应将针向深部进针或略改变方向，如仍有血液，可另换穿刺点。穿刺不得超过3次。注意:注射药物后24小时，仍无宫缩，可加用催产素静脉点滴，若1次不成功，72小时后可注射第2次，或改用其他方法引产。1.常规消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。2.根据超声检查显示的胎盘位置和羊水深度，在子宫底三横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。3.9号穿刺针从选好的穿刺点垂直进针，通过3个抵抗即皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，拔出针芯，用注射器回抽见羊水，表示刺入羊膜腔(图56-1)。图56-1羊膜腔内引产术4.将装有利凡诺药液的注射器与穿刺针相接，回吸有浅黄色羊水时，将药液缓缓注入，注入一半后再回抽羊水，见有云雾状则证实仍在羊膜腔内，再将全部药液注入，一般注入利凡诺100mg。5.插入针芯，迅速拔出穿刺针，压迫2-3分钟后用无菌纱布覆盖穿刺部位。6.穿刺后的观察1)症状上注意:有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。2)体征上注意:有无面色苍白、呼吸困难;体温、脉搏每4小时测一次。六、并发症及处理1.中期引产羊水栓塞:这是在中期引产中比较凶险的一种并发症，引产中由于宫颈管逐渐展开，宫口开大，部分血管开放，强而有力的子宫收缩使宫腔内压力增高，胎膜破裂，于是部分或大部分羊水涌入血管内。此时患者有呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、寒战、呕吐、出冷汗、胸闷，甚至抽搐等。检查时血压下降，脉搏增快等表现。关键在于预防，手术操作严格按照规程进行，一旦发生，应紧急处理，主要原则是纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防治DIC及肾衰竭、预防感染。2.中期引产子宫破裂:其常见原因是引产前未明确胎位或胎儿畸形，如脑积水、联体胎等，使分娩中胎儿下降受阻，但又不能从阴道娩出，最后导致子宫破裂，裂口多在子宫下段，因此处扩张后最薄;此外，如曾有人工流产术穿孔史，人工流产次数太多等，子宫壁上面有陈旧瘢痕，再次分娩时，由于强烈的子宫收缩，也容易发生子宫破裂。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应在输液、输血、吸氧及抗休克治疗的同时尽快行手术治疗。3.软产道损伤:在引产过程中由于宫缩较强，宫颈口小及弹性差，往往易出现产道损伤，如后穹隆、宫颈口裂伤及阴道裂伤等。此时应清楚暴露裂伤部位，立即缝合，可以达到止血的目的。4.中期引产感染:通常是腹部皮肤未清洗干净;患者隐瞒私自堕胎史;医院无菌操作不严;引产后胎盘残留在宫腔内时间较长等。因此，孕妇在引产前一定要禁性生活1周，洗澡，尤其是下腹部及阴部更应清洗干净;引产时医生应严格执行无菌操作;引产后如有阴道流血、发热，应查明原因，清除宫腔内的残留组织利于止血及避免感染源的存在。患者一旦出现发热，要做细菌培养，并予以大剂量的抗生素以控制感染。还应避免盆腔炎、腹膜炎或败血症等严重并发症的发生。5.中期引产后出血:原因有子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘前置或胎盘早剥、凝血功能障碍等。应查找病因，对因处理，如子宫收缩乏力可应用缩宫素;胎盘胎膜残留者应行清宫术;软产道损伤者应予以修补等。6.全身反应:少数患者术后24-48小时内体温升高，绝大多数无需处理，短时间内可以自行恢复。7.胎盘胎膜残留:术后应仔细检查胎盘及胎膜，如发现残留应及时刮宫。第二节经阴道羊膜腔外51产术一、目的妊娠13-15周，羊水较少，或经腹壁穿刺羊膜腔内失败者，可采用经阴道羊膜腔外引产，以达到终止妊娠的目的。二、适应证1.妊娠13-15周要求终止妊娠者。2.羊水过少或羊膜腔穿刺引产失败者。三、禁忌症1.可疑己破膜者。2.可疑胎盘位置异常者。3.娃振期有阴道流血者。4.其余禁忌证同羊膜腔外引产术。四、操作前准备注意:签署知情同意书对有创操作很重要。注意:置管时，操作要轻柔，避免刺破胎膜。送入导尿管过程一如有出血，可改换方向。1.患者准备:全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔外引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。2.材料准备:治疗车，12-14号导尿管，消毒用品，5ml，30ml注射器，常用0.5%利凡诺20ml。3.操作者准备:需要2个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套;助于协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。五、操作步骤1.孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌孔巾。2.用窥器扩开阴道，暴露宫颈，消毒宫颈、颈管，鼠齿钳夹住子宫前唇，略向外轻轻牵拉。3.用长慑子将12-14号导尿管送人子宫侧壁(宫壁与胎囊之间)约12-15cm，如有出血，改换方向(图56-2)。图56-2羊膜腔外引产术注意:注药剂量不超过100mg为宜，以防中毒。注意:术后24小时取出导尿管和纱布。4.由导尿管末端缓慢注入已备好的利凡诺溶液，即100mg利凡诺及50-100ml注射用水。5.注完药液后，导尿管束端双折以粗丝线结扎，消毒纱布包裹后置人阴道内，取出窥阴器。卧床半小时后可下地活动。6.穿刺后的观察1)症状上注意:有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。2)体征上注意:有无面色苍白、呼吸困难;体温、脉搏每4小时监测二次。六、并发症及处理同羊膜腔内利凡诺引产术。第三节水囊引产术一、目的水囊置于子宫侧壁与胎膜之间或胎膜与子宫下段宫颈内口之间，引起宫缩，以达到终止妊娠的目的。二、适应证1.妊娠13-24周要求终止妊娠而无禁忌证者。2.因各种原因不宜继续妊娠者。三、禁忌证1.可疑已破膜者。2.瘢痕子宫。3.可疑胎盘位置异常者。4.妊娠期有阴道流血者。5.其余禁忌证同羊膜腔外利凡诺引产术。四、操作前准备1.患者准备:全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释水囊引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。2.材料准备:治疗车，消毒用品等;水囊制作:用双层避孕套(排空两层间空气)、套于14-18号尿管前端，用粗丝线在距前端5cm和8cm处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。3.操作者准备:需要2个人操作。操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套;助于协助患者体位摆放，观察放置水囊过程中患者情况等。五、操作步骤1.常规消毒外阴、阴道及宫颈。2.用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。3.将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用宫颈钳牵拉宫颈前唇，用无齿卵圆钳夹住水囊送入宫腔侧壁，对于中期妊娠引产待第二个线结进入宫颈外口即停止，表示已放入8cm，其下缘已达宫颈内口上方。解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入150-250ml生理盐水，常规以孕月x100ml计算注入量(图56-3)。图56-3水囊放置示意图4.注射完毕后，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下宫颈钳，纱布包裹后置人阴道后穹隆内，取出阴道窥器。5.置水囊后的观察1)有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。2)有无面色苍白、呼吸困难，生命体征是否平稳。6.水囊放置24小时后或有产兆后取出。六、并发症及处理同羊膜腔内利凡诺引产术。七、相关知识放置水囊后观察患者宫缩时应注意以下事项:1.宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。2.水囊脱落至阴道，宫口已开大2-3cm，及时取出，行人工破膜术，必要时加用催产素促产。3.为增强效果，可采用冰盐水(+4℃)注入水囊内。4.宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。5.分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合。有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。(山东大学齐鲁医院刘培淑)参考文献1.江森，董白桦.计划生育手术彩色图谱.济南:山东科学技术出版社，2001.2.刘新民.妇产科手术学.北京:人民卫生出版社，2003.3.徐国成，韩秋生，等.妇产科手术图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社，2004.4.李爱斌，夏良斌.妇产科小手术与检查技术.北京:北京科学技术出版社，2009.测试题1.下列哪种情况适合行羊膜腔内利凡诺引产A.孕16周妊娠合并急性肝炎B.孕18周妊娠检查发现有严重家族遗传性疾病c.孕18周妊娠3天前羊膜腔利凡诺引产失败D.孕20周B超提示娃振胎儿严重畸形合并羊水过少E.孕20周胎膜早破2.患者在引产过程中突然出现呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、寒战、呕吐、出冷汗、胸闷等表现，最可能原因是A.羊水栓塞B.失血性休克C.子宫破裂D.产时大出血E.急性心衰3.ThemaximumdoseofrivanolcanbeusedinonetimeisA.10mgD.100mgB.20mgE.150mgc.50mg4.WhichoneisnotthecomplicationofinductiondeliverywithrivanolA.RuptureofuterusB.PostpartumhemorrhageC.FetaldistressD.InfectionE.Amnioticfluidembolism5.下列属于羊膜腔外利凡诺引产术适应证的是A.15周妊娠羊水过少B.1O周妊娠胚胎停育C.14周妊娠胎盘位置可疑异常D.20周妊娠羊水过多E.20周妊娠羊水过少6.羊膜腔外利凡诺引产术插管时导尿管进入的深度约是A.8-lOcmD.12-15cmB.6-8cmE.15-20cmC.1O-12cm7.20周娃振患者水囊引产时，水囊中生理盐水的合适剂量是A.800mlB.500mlC.400mlD.200mlE.100ml8.下列哪项不属于水囊取出的指征A.放置水囊后数小时出现强有力的规律宫缩B.阴道活动性出血C.放置水囊后24小时仍无宫缩D.放置水囊后12小时仍无宫缩E.放置水囊后患者体温升高达到39℃9.下列说法正确的是A.放置水囊时若遇见阻力难以放置，可适当增加力量将其放入B.放置水囊时若遇见阻力难以放置，应改换方向重新放入C.水囊可放置36小时D.宫缩过强时，可以取出水囊，待宫缩减弱再次放置E己破膜者术前要充分消毒阴道再放置水囊10.WhichisnotthesideeffectofinducedlaborA.Amnioticfluidembolism，AFEB.RuptureofuterusC.PostpartumhemorrhageD.Fetalgrowthrestriction，FGRE.Infection测试题答案:1.B2.A3.D4.C5.A6.D7.B8.D9.B10.D