血培养

2014/9/91血培养标准操作规范及结果解读山东省立医院检验科邵春红2014/9/91必须早期治疗脓毒血症!2014/9/92血流感染的发病率发病率高：0.11-0.95%(占医院感染的4.9-5.0%)。涉及面广：各组织器官感染均可继发各临床科室均有发生。病情严重：发病急，病死率高。2014/9/93脓毒血症的原发感染BMJOpen.2014Jan17;4(1):e004283.血流感染的分类菌血症细菌侵入血流，尚未大量繁殖且未引发临床症状，往往是一过性败血症细菌在血流中大量繁殖，引发严重的临床感染症状脓毒血症化脓菌引发的败血症，可导致全身性脓肿导管相关血流感染血管导管继发的血流感染。。细菌性心内膜炎草绿色链球菌等条件致病菌引发的心内膜感染。2014/9/95血流感染诊断的金标准•病原学检查——血培养Nomicrobiologicaltestismoreessentialtotheclinicianthanthebloodculture.L.BarthReller,Clin.Infect.Disease,1996.2014/9/962014/9/92血培养的目的•将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法。•早期诊断细菌是否进入血液，防止败血症。•明确诊断是何种病原体感染•做药敏试验，减少抗生素的误用和滥用•大大改善患者的预后，减少病死率，减少医疗花费2014/9/971送检率低234阳性检出率低假阳性率高假阴性问题血培养的现况2014/9/982014/9/99血培养的现况经验用药阳性率低抢救需要利益因素鉴定时间长费用相对高送检率低2014/9/910血培养的现况•阳性检出率低（20%）血流中含菌量低血液中抗菌物质血标本的质量（采血时机、采血量、抗生素应用、双侧双瓶等）培养条件限制2014/9/911血培养的现况假阳性率高判定无依据皮肤消毒不彻底采血操作不规范122014/9/93血培养的标本采集指征•发热寒战，体温超过38℃或低体温，怀疑血流感染•CRP、PCT升高•白细胞增多，特别是有“核左移”•HAP•留置中心静脉导管超过72h•感染性心内膜炎•骨髓炎•有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状•临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况132014/9/9Table1.CharacteristicsofacriticallyilladultpatientpopulationstudiedtodeterminewhetherC-reactiveprotein(CRP)andprocalcitonin(PCT)analysescouldbeusedinthediagnosisofsepsis.LiHetal.JournalofInternationalMedicalResearch2014;0300060514528483Copyright©byaCreativeCommonsAttributionLicense,unlessotherwisenoted.血培养阳性率与PCT的相关性01020304050607080901227.8842014/9/915•提高血培养阳性率－－关键在于临床采集1.采集时间2.采血量3.组合4.严格消毒2014/9/916血培养标本采集原则2014/9/917血培养标本采血时机2014/9/918抗菌药使用前2寒战发热初期1停药6-8小时后/下次用药前32014/9/94血培养采集时间19菌量寒战采血培养体温寒战高热前1h左右菌量最多，建议在寒战高热时采血培养Time2014/9/9采血部位•静脉血动脉血标本无优势，采集静脉血更适宜中心静脉导管血—更容易被定植的细菌污染，除非为诊断导管相关血流感染之用，否则绝不要从导管取血进行培养—出生12小时之内的新生儿，可从脐导管进行培养每套血培养都要从不同的部位穿刺获得切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血2014/9/920采血方案-成人及青少年临床条件方案解释血流感染、脑膜炎、骨髓炎、关节炎、肺炎治疗前采血2套不同部位采血，双侧双瓶，8-10ml/瓶急性感染性心内膜炎抗生素使用前2h内抽取3套血标本亚急性感染性心内膜炎治疗前第1天采血2-3套，间隔30-60分钟如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗（24小时内采血不超过4套）导管相关血流感染拔除导管：两份外周血+导管培养不拔除导管：1份血培养+1份导管血（间隔时间≤5min）不要仅送导管或导管血培养2014/9/921为什么要求双侧双瓶•提高阳性率•排除污染单一的血培养检出皮肤表面的寄生菌时，结果很难做出临床解释。2014/9/922采血方案-儿童•按年龄和体重采集足够的血量，不超过患儿总血量的1%：—新生儿：0.5ml/瓶（需氧）—婴幼儿（1-36个月）：1.0ml/瓶（需氧）—儿童（36个月）：3-5ml/瓶（需氧）•下列情况时，考虑厌氧培养：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎、腹腔感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。2014/9/923血培养采集流程手卫生皮肤消毒抽血注入，混匀血瓶消毒送检2014/9/9242014/9/95血培养采集流程2014/9/9251手卫生2瓶塞消毒3皮肤消毒•用皂液和流动水/含酒精快速手消进行4戴手套用酒精纱布消毒培养瓶塞，充分待干•一步法•三步法•无菌手套•非无菌手套2014/9/9265抽血6混匀7第二套血•血量•注入血瓶的顺序8送检防止凝固导管血标记•方法同前•尽快•室温保存血培养采集前严格消毒•穿刺点消毒三步法–70%酒精擦拭静脉穿刺点30秒钟–1%2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径3cm–70%酒精脱碘一步法–葡萄糖酸洗必泰作用30s，或70%异丙醇消毒后自然干燥，但不适用于2个月以内的新生儿。2014/9/927血培养采集间隔•一过性或间歇性菌血症–连续采集2-3套血培养，网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除–不建议在2-5天内重复采集–对金黄色葡萄球菌阳性血培养，建议在治疗48-96h后再次培养，以预测是否为复杂性金黄色葡萄球菌菌血症•感染性心内膜炎除外282014/9/9感染性心内膜炎•急性心内膜炎–立即采血培养–在经验性抗菌治疗前，30min采集3套血培养•亚急性心内膜炎–持续性感染，不一定在经验性抗菌治疗前采血–间隔30min-1h，采集3套血培养–有人工瓣膜的患者，病原菌常为皮肤菌群如SCN，采血时应严格消毒皮肤，采集静脉血，导管血会增加污染机会•采集3套血培养，如24h均阴性，再采集2套292014/9/9血培养采集后运送•室温，不可冷藏或冷冻•2h内上机•延迟上机可能导致假阴性•在上机之前应检查血培养瓶生长的指示信号，如果指示有细菌生长，则应该进行涂片镜检。302014/9/92014/9/96血培养的方法•手工血培养瓶•全自动连续监测性血培养系统•美国BD公司的BACTEC血培养•法国梅里埃公司BacT/alert血培养仪•美国ESP血培养仪•法国VITAL血培养仪•国产的血培养系统312014/9/9322014/9/9血培养的原理332014/9/934血培养的原理2014/9/9血培养的原理352014/9/9血培养的原理362014/9/92014/9/97372014/9/9活性炭的作用382014/9/9培养周期•通常35ºC孵育5天–包括布鲁氏菌属、嗜血杆菌属、放线菌属、心杆菌属、埃肯菌属、金氏杆菌属和营养变异性链球菌（贫养菌属和颗粒链菌属）也可以在5天内被检测出来•一些缓慢生长的苛养病原菌（巴尔通氏菌、李斯特菌和奴卡氏菌）和双相真菌可能需要更长的孵育时间392014/9/9血培养细菌阳性检出时间63.284.795.8010203040506070809010024h48h72h402014/9/9细菌检出时间与细菌种类有关(48h内)97.591.286.470.611.20102030405060708090100肠道菌葡萄球菌肠球非发酵菌真菌412014/9/9阳性瓶出现的时间阳性率（%）和出现的时间(h)菌株瓶数2425-4849-7273-144葡萄球菌14663121213肠球菌属7996310肠杆菌科12590550非发酵菌110821611真菌783543139422014/9/92014/9/98血培养的报告•阴性报告——两级报告制度•阳性报告——三级报告制度432014/9/9血瓶报阳了怎么办2014/9/944血培养危急报告和三级报告制度45血培养终报告2014/9/92014/9/946染色特点血琼脂巧克力中国兰厌氧血琼脂革兰氏阳性球菌√加种金葡板√杆菌√加种尿定位√革兰氏阴性球菌√√√杆菌√√√√真菌√加种赛保罗和念显色革兰氏染色阴性√√√√2014/9/947血流感染的微生物类型2014/9/948革兰氏阳性球菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、草链、肠球菌革兰氏阴性球菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌革兰氏阳性杆菌菌结核分枝杆菌、产单核李斯特菌、奴卡菌革兰氏阴性杆菌大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙门菌、不动杆菌、嗜血杆菌真菌念珠菌、曲霉菌、隐球菌、粗球孢子菌厌氧菌（5-15%）拟杆菌、产气荚膜梭菌、放线菌2014/9/99成人菌血症常见病原菌社区获得性菌血症医院获得性菌血症大肠杆菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌其他肠杆菌脑膜炎奈瑟菌溶血链球菌沙门菌布氏杆菌淋病奈瑟菌凝固酶阴性葡萄球菌大肠杆菌金黄色葡萄球菌其他肠杆菌铜绿假单胞菌肠球菌厌氧菌肺炎链球菌酵母菌每550儿童菌血症常见病原菌儿童新生儿肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌B群链球菌大肠埃希菌凝固酶阴性葡萄球菌酵母菌2013年血液标本菌株分布2014/9/951常见皮肤污染菌①类白喉杆菌（棒状杆菌）②芽孢杆菌（非炭疽）③丙酸杆菌属④凝固酶阴性葡萄球菌⑤草绿色链球菌⑥气球菌属⑦微球菌属2014/9/952532014/9/954•皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长污染•这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌)也可引起导管相关性血流感染感染2014/9/9102014/9/955血液分离的70例凝固酶阴性葡萄球菌52.9%（37）39.3％（24）0100%（9）010203040506048小时内48小时后菌血症污染菌2014/9/956•在多次血培养中单次培养下列细菌阳性•凝固酶阴性葡萄球菌•棒状杆菌•微球菌•丙酸杆菌•芽孢杆菌•如多次培养阳性，可能为条件致病菌，需结合临床分析57血培养污染菌2014/9/9CRBSI-拔管2套外周血；无菌操作拔除导管，采用Maki半定量法进行培养（5cm导管尖）–如果≥1套血培养(+)，并且导管培养(+)（半定量，≥15个菌落），血培养与导管培养菌种相同，提示为CRBSI。–如果≥1套血培养(+)，并且导管片段培养(-)，无法判断；但是如果血培养分离株为sau或cal，并且没有其它明确的感染源，仍然提示为CRBSI。–如果2套血培养(-)，但导管片段(+)（无论培养出多少个菌落），提示为导管定植而CRBSI。–如果2套血培养和导管片段(-)，则不可能是CRBSI。582014/9/9CRBSI-保留导管•应至少做2套血培养，其中至少有1套外周血，同时应尽快无菌操作从导管采集另一套血培养。–2套(+)，且分离的菌种相同，导管血(+)报警时间比外周血(+)报警时间早≥120min，又没有其它明确感染源，则提示为CRBSI。–2套(+),导管血(+)报警时间比外周血(+)报警时间早120min，2套获得鉴定与药敏谱相同的分离株，仍有可能为CRBSI–仅导管血(+)，则不能判断是否为CRBSI，提示导管有细菌定植或采血过程有污染。5920