鼻咽癌的治疗进展

鼻咽癌的治疗进展内江市东兴区人民医院肿瘤科内容一、解剖和淋巴引流二、病理分型三、扩散方式四、临床表现、诊断与分期五、治疗原则六、放射治疗方法七、肿瘤残留或复发的处理八、综合治疗九、预后十、放射反应及损伤十一、鼻咽癌放射治疗后的随诊背景介绍鼻咽癌(NPC)在头颈部恶性肿瘤中占首位；我国的广东、广西、湖南、福建、江西等地为高发区；40-60岁发病高峰年龄，男性多于女性；有种族易感性和家族高发倾向，与EB病毒感染、环境致癌因素等都有关系。治疗方法中以放射治疗最为有效，放疗后平均5年生存率为50-60%，早期可高达80-90%以上。解剖和淋巴引流鼻咽腔咽旁间隙淋巴引流鼻咽腔顶壁顶壁：依附着颅底，由蝶骨体和枕骨基底部构成。鼻咽腔底壁底壁：由部分软腭背面构成，肿瘤极少原发于此。鼻咽腔前壁前壁：由双侧后鼻孔和鼻中隔后缘组成。鼻咽腔后壁后壁：紧贴第一、二颈椎。鼻咽腔耳咽管隆突侧壁：耳咽管开口，与中耳相连，开口后方有指状隆起，称耳咽管隆突。在隆突后与后壁交界处有一凹陷称咽隐窝，深约1cm，肿瘤易由此以侵至颅底，该区是鼻咽癌最好发的部位。咽隐窝鼻咽腔顶壁前壁后壁底壁耳咽管隆突咽旁间隙1.茎突前间隙：内上方与咽隐窝为邻，顶端为中颅窝底，对应卵圆孔、棘孔和蝶骨大翼，内侧与咽筋膜相贴，下方与扁桃体的底对应。2.茎突后间隙：位于茎突的内侧稍后方，上端与颅底骨的颈静脉孔、前内侧与咽后间隙为邻，前外侧与茎突前间隙相毗邻。内有颈内动脉、颈内静脉、IV-XII对颅神经、交感神经干(颈上节)及颈深上淋巴结。3.咽后间隙：位于咽腔后壁正中，上接颅底，下通入后纵隔，前壁为颊前筋膜，后壁为椎前筋膜，中线处有纤维隔将其分为左右两半，其内各有咽后淋巴结内、外侧组，尤以外侧组更为明显，亦称为Rouviere’s淋巴结。咽旁间隙图2-2-1-3鼻咽旁间隙横切面（鼻咽腔水平面）图2-2-1-4鼻咽旁间隙（矢状面）淋巴引流鼻咽腔壁的淋巴网极为丰富，左右交叉。主要淋巴管集中于侧壁的前后方，淋巴引流入枢椎侧旁的咽后壁下纤维组织内的外侧咽后淋巴结(Rouviere淋巴结)，再绕颈动脉鞘后方，进入颈深上淋巴结。鼻咽淋巴管也可直接回流入颈深和副神经淋巴结链。鼻咽腔a.经后壁→咽后淋巴结→颈淋巴结，或直接到颈内静脉周围淋巴结及脊副链淋巴结；b.经侧壁向上→颅底颈内动静脉出颅处淋巴结及乳突尖深部淋巴结；向下→颈内静脉链前组淋巴结。（两路淋巴引流最终均到达上颈深淋巴结）颈深上组a.颅底颈内动静脉出入颅处淋巴结，可伴IX～XII对脑神经、交感神经麻痹；b.咽后内外侧组，以外侧的Rouviere’s淋巴结转移常见。其他颈深后组：位于乳突部深处（边界常触摸不清）。可伴IX～XII对脑神经、交感神经麻痹。颈深前组或颈内静脉链前后组：严重可伴颈动脉窦过敏综合征。颈中、下组及脊副链淋巴结锁骨上下及切迹上淋巴结病理分型大体分型组织学分型大体分型菜花状型：呈大块状或形态不规则，表面高低不平，常有坏死。溃疡型：癌灶呈盘状凹陷，周围呈围堤状，表面不规则突起。结节型：鼻咽部局部隆起，边缘光滑，与正常组织分界清楚。粘膜下隆起型：鼻咽部表面光滑，局部隆起，基底较宽。浸润型：局部组织普遍性隆起，边界不清。组织学分型原位癌浸润癌微小浸润癌鳞癌（占95%左右，低分化更多见，占80%～85%，颅外侵犯多见，放疗敏感）泡状核细胞癌未分化癌腺癌扩散方式直接扩展颈淋巴结转移血行转移直接扩展向前扩展向下扩展向两侧扩展侵及翼腭窝向上扩展侵犯眼眶颈淋巴结转移图2-2-2-2鼻咽癌颈淋巴结转移好发部位血行转移易发生血行转移，占初治患者的10%-13%，死亡病例中远地转移率高达45%-60%。病期越晚，远处转移的机会就越大。骨转移最多见，扁骨为最高发，其次为肺和肝转移，脑转移较少见。还可以发生一些其它癌很少发生转移的部位，如脾、甲状腺、心包、肾上腺等。已有多脏器转移者可发生皮肤、皮下转移或骨髓内侵犯。临床表现、诊断与分期临床表现诊断分期临床表现五官症状头痛颈淋巴结肿大颈运动障碍张口困难颅神经受损征象其他体征远处转移症状诊断临床征象间接鼻咽镜或光导纤维镜检查病理检查（唯一的定性确诊手段）影像学检查血清免疫学检查分期我国目前最新的分期为2008年全国鼻咽癌分期协作组重新修定的简称“08分期”法国际上常用的是UICC（国际抗癌联盟）分期BackT分期T1局限于鼻咽T2侵犯至鼻腔、口咽、咽旁间隙T3侵犯颅底、翼内肌T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）N分期N0影像学检查及体检无淋巴结转移N1a咽后淋巴结转移N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结且直径≤3CMN2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结；或直径＞3CM；或淋巴结包膜外侵犯N3Ⅳ、Ⅴb区转移淋巴结治疗原则最适合、最有效的治疗手段首选放疗，包括初治和复发后再程放疗者。1．早期患者可予单纯体外放疗，也可以体外放疗为主，辅以腔内近距离放疗。2．晚期患者应采取放疗与化疗综合治疗(新辅助化疗或同步化疗或放疗后化疗)。3．手术治疗无法彻底清除原发灶及颈部转移灶，达不到根治的目的，仅适用于放疗后鼻咽部局限性残存病灶、颈部淋巴结残留或复发者，可作为一种补救措施。4．其他辅助治疗方法有热疗、免疫增强剂、生物调节剂等。放射治疗方法放射治疗原则照射设野照射剂量分割照射方法近距离照射调强适形放疗(IMRT)立体定向放射治疗放射治疗原则以体外放疗为主，腔内近距离放疗为辅。另外有适形调强放疗（全程或后半程推量照射）和立体定向放射补量。外照射应选用高能射线(Co-60γ线或6-15MV高能X线)，颈部淋巴区先用高能射线，再加电子线(4-15MeV)混合照射。腔内近距离放疗可作为补充剂量的一种方法，不能单独应用。照射野范围应先大后小，采用多野、缩野、多方位投照技术，保证肿瘤组织高剂量的同时，尽量保护正常组织。个体化的放疗计划。NPC放射治疗原则（医科院肿瘤医院）早期（Ⅰ、Ⅱ期）：单纯外照射(2D/CRT/IMRT）外照射+腔内近距离治疗晚期（Ⅲ、Ⅳ期）：同步放、化疗大淋巴结+热疗复发：早期：手术/外照射+腔内近距离治疗/IMRT晚期：同步放、化疗单纯外照射鼻咽癌常规放疗流程Shaper整体铅模治疗机EPID/射野验证胶片剂量计算实施治疗与模拟定位片比对MLC定位片确定的靶区照射设野照射靶区必须包括颅底、鼻咽腔及其邻近结构和颈部淋巴引流区常用照射野：面颈联合野、双耳前野、鼻前野、颈前切野、颈侧野等面颈联合野为主要照射野缩野技术和高能x-线+合适能量的电子线结合使用体位固定技术热塑面膜的广泛应用常用照射野的设计图2-2-7-5面颈联合野常用照射野的设计图2-2-7-6面颈分野照射后，后界前移避开脊髓，椎后以适当能量的电子束补量图2-2-7-7耳前野常用照射野的设计常用照射野的设计图2-2-7-8颅底野常用照射野的设计图2-2-7-9全颈前切线野图2-2-7-10全颈后切线野常用照射野的设计图2-2-7-11下颈锁骨上区常规切线野照射剂量（医科院肿瘤医院）原发灶、阳性淋巴结:DT：70Gy/7w高危转移淋巴结：DT60Gy/6wT1N0时的Ⅱ区淋巴结T3T4N0时的Ⅴ区a淋巴结AnyTN1-N2时的同侧余颈淋巴结颈部淋巴结预防照射区：DT：50Gy/5w分割照射方法常规分割照射(即连续照射法)超分割照射法同期小野加量加速超分割（即野中野照射法）分段照射法近距离照射鼻咽腔内近距离放射治疗是鼻咽癌外照射后主要的补充治疗手段。适合治疗小的局限性病灶或外照射后肿瘤残留者，绝对不能单独治疗鼻咽癌。调强适形放疗(IMRT)在鼻咽癌的治疗中引入调强适形放疗技术，目的是力求提高放射治疗的治疗增益比，最大限度地将放射线剂量集中到病变区(靶区)内，有效地杀灭肿瘤细胞，使靶区周围正常组织、重要器官少受或免受不必要的照射，从而提高肿瘤局部控制率和生存率，改善患者的生存质量。鼻咽癌的IMRT能保证靶区受到高剂量照射同时，充分保护敏感器官，（特别是腮腺功能的优势），而且可操作性强，必将成为本世纪鼻咽癌放射治疗的主流。鼻咽癌IMRT流程图计划设计计划确认剂量验证实施治疗治疗验证适合的患者体位确定及固定CT扫描准备阶段计划阶段QA验证及治疗确定靶区鼻咽癌IMRT靶区的设定GTV(大体肿瘤)的设定：包括鼻咽原发灶(GTVnx)、及能确定转移的颈淋巴结(GTVnd)和其他部位病灶(GTVm)1.依据临床检查、间接鼻咽镜检与纤维光导鼻咽镜)2.依据影像学检查(包括常规X线检、CT、MRI、SPECT及PET等)CTV(临床靶区)的设定鼻咽癌CTVs包括GTV和/或亚临床病灶CTVs指：1.GTV邻近预计存在的微小肿瘤病灶(高危区)—CTV12.或潜在肿瘤病灶(低危区)—可疑受侵但没能确切证实—CTV23.及选择性治疗区(颈部淋巴结可能侵及区)—CTV3=ETV鼻咽癌IMRT靶区勾划注意点♦尽量多的勾划出正常结构与要害器官♦脊髓勾划应在实际周径外放5mm，视交义也应在实际大小外放至少1mm♦注意颈部皮肤受量，一般PTV应距皮肤表面3mm~5mm♦靶体积内接受百分剂量与体积积分量间应有限定(如PTV接受＞105%的处方剂量体积应＜20%)♦正常组织与危及器官应设定受照剂量限度立体定向放射治疗X线/γ刀适应征：(1)鼻咽癌首程根治量外照射后鼻咽部、咽旁间隙有肿瘤残存或海绵窦、蝶窦及后组筛窦受侵者的补充照射；(2)鼻咽癌常规放疗一定剂量后加用X/γ刀治疗后程加量；(3)鼻咽癌复发患者。肿瘤残留或复发的处理局部加量化疗DF方案、TP方案手术放疗后鼻咽原发灶和颈淋巴结残留再程放疗再程放疗复发性鼻咽癌再程放疗的原则：1.设野以小野为主，多方位投照，剂量仍需达到65-70Gy。2.复发性鼻咽癌再程放疗时，只需照射复发部位，一般不作区域淋巴引流区的预防性照射。3.可选用外照射或外照射+近距离照射，最好采用调强适形放疗或补充立体定向放射治疗。4.对于已出现脑、脊髓放射损伤的复发病人，不主张再程常规外照射。综合治疗鼻咽癌常用的化疗药物常用的联合化疗方案计划性化/放疗综合方式鼻咽癌常用的化疗药物鼻咽癌常用的药物有：顺铂(DDP)或卡铂(CBP)、5-氟尿嘧碇(5-Fu)、环磷酰胺(CTX)、博莱霉素(BLM)或平阳霉素(PYM)、长春新碱(VCR)、阿霉素(ADM)或表阿霉素(EPI)、泰素类等。联合用药优于单一用药，多以DDP为主的化疗方案效果较好。近年来的研究结果显示紫杉醇类药物的疗效较好。常用的联合化疗方案常用方案有：PF方案（DDP+5-FU）PFB方案（DDP+5-FU+BLM）PFA方案（DDP+5-FU+ADM）CBF方案（CTX+BLM+5-FU）EAP方案(VP16+ADM+DDP)CAP方案（CTX+ADM+DDP）CAO方案(CTX+ADM+VCR)CO方案（CTX+VCR）TP方案(Taxol+DDP)TPF方案(Taxol+DDP+5-FU)计划性化/放疗综合方式计划性化疗、放疗不同的综合方式有：①诱导化疗(Inductivechemotherapy)；②同时化、放疗(Concomitantchemoradiotherapy)；③辅助化疗(Adjuvantchemotherapy)。预后疗效早期(Ⅰ、Ⅱ期)可达76%-90%，晚期(Ⅲ、Ⅳ期)单纯放疗的仅22%-51%。影响预后的因素年龄、性别临床分期病理类型治疗方法放疗技术放射反应及损伤早期反应1.全身性反应2.口腔、口咽粘膜反应3.腮腺急性放射反应4.皮肤反应晚期反应及损伤1.面颈部水肿2.口干3.中耳炎及听力减退4.张口困难5.放射性龋和颌骨坏死6.放射性脊髓病及颞叶脑病7.放射性颅神经损伤放疗前的一般处理了解患者的生活和精神状态，解除顾虑，增强病人对治疗的信心嘱患者的饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪为宜，多吃水果、蔬菜、饮料，戒烟酒放疗前应进行口腔检查，处理并治疗上呼吸道感染灶及其它的合并症介绍如何保护照射区的皮肤、黏膜等鼻咽癌疗前的口腔处理：保守治疗照射范围内的患齿放疗中及放疗后的处理疗中：应定期检查病