中医儿科学第五节哮喘

中医儿科学第五节哮喘【概述】哮喘是一种反复发作的痰鸣气喘疾病。临床以发作性喘息气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。常在清晨或夜间发作或加剧。定义：【概述】发病季节：四季，冬季及气候多变时易于发作。诱因：遗传夙根或过敏体质者→气候骤变，寒温失常、鱼腥发物、花粉、绒毛及特殊气味。发病年龄：各个年龄，婴幼儿及学龄前期最为多见（1～6岁较多，学龄期逐渐下降，3岁以内起病者占84.8%）发病率：中国：1%（西藏0.11%，福建2.03%—90年全国90万0-14岁儿童流行病学调查）→6.1%；台湾（9.0%）新加坡20.8%（91年）；菲律宾（17.6%）英国13.1%（92年）；泰国（11.6%）香港（11.2%）、马来西亚（10.9%）日本0.5%（67年）→4.6%（92年）【概述】青春期以后患者男女之比为2：1。预后：预防、治疗，年长后痊愈；发作频繁，长期反复不愈者，则可成为终身痼疾。死亡率：我国缺乏详细资料；美国由80年的0.26/105→91年的0.49/105；巴西0～4岁组80年3.54/105→91年1.1/105。【概述】古代医籍：金元之前多列入喘门。首先命名—《丹溪心法.喘论》—“哮喘”，提出“哮喘专主于痰”，并有哮证已发，攻邪为主，未发则以扶正为要之说。儿科医籍首见于《幼科发挥.喘嗽》说:“或有喘病，遇寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”—已认识到本病有反复发作难以根治的特点。【概述】•近代医家强调发病与体质因素以及调护不当有关。•西医学的哮喘性支气管炎、支气管哮喘可参照本节治疗。哮喘病因病机示意图内因外因肺脾肾不足伏痰留饮寒温失调接触异物饮食不当情志劳倦邪入肺经引动伏痰,痰阻气道肺失肃降,气逆痰动哮喘发作期缓解期外寒内饮---寒性哮喘痰热感寒---外寒内热正虚邪恋---肺实肾虚痰热交阻---热性哮喘肺卫不固脾运失健——肺脾气虚纳摄无权——脾肾阳虚病久阴亏——肝肾阴虚内有壅塞之气外有非时之感膈有胶固之痰【诊断】l.常突然发病，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时喘促，气急，喉间痰鸣，咳嗽振作，甚至不能平卧，烦躁不安，口唇青紫。2.有反复发作的病史，发作多与某些诱发因素有关，如气候转变，受凉受热，进食或接触某些过敏物质。【诊断】3.多有婴儿期湿疹史或家族哮喘史。4.肺部听诊发作时两肺满布哮鸣音，呼气延长。哮喘如有继发感染或为哮喘性支气管炎，可闻及湿罗音。5.血象支气管哮喘，白细胞总数正常，嗜酸粒细胞可增高；伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。（1）肺炎：以发热、咳嗽、气急、鼻煽为临床特征。肺部听诊有湿啰音，一般没有哮鸣音。（2）咳嗽：以咳嗽为主症，无哮鸣气促、呼气延长等呼吸困难的症状。【类证鉴别】【辨证论治】1．辨证要点辨虚实哮喘一证，本虚标实发作时哮吼痰鸣，喘急倚息，以邪实为主；缓解期哮喘已平，出现肺、脾、肾三脏不足，则以正虚为主可从病程长短及全身症状轻重辨别哮喘虚实。辨寒热寒喘—咳嗽气喘，咯出白稀痰，泡沫痰，形寒肢冷，舌淡，苔薄或白腻；热喘—咳嗽气喘，咯出黄粘痰，身热面赤，口渴引饮，舌红，苔黄。【辨证论治】2．治疗原则发作期—攻邪以治其标，治肺为主，并分辨寒热，随证施治；缓解期—补肺固表，扶脾益肾，调其脏腑功能，消除伏痰夙根。若虚中有实，虚实夹杂——则宜扶正祛邪，标本兼顾，肺脾肾并调。综合疗法——口服、雾化、吸入、敷贴、针灸、环境疗法、心身疗法。【辨证论治】3．证治分类（1）发作期（2）缓解期发作期寒性哮喘外寒内饮肺实肾虚外寒内热热性哮喘痰热内盛外寒内饮饮郁化热正虚邪恋痰多白沫鼻流清涕四肢欠温面色淡白舌淡红苔白滑声高息涌吐痰稠黄身热面赤舌红苔黄风寒表证＋痰热里证痰粘稠色黄口渴便干尿黄喘促胸满动则尤甚畏寒肢冷神疲纳呆温肺散寒化痰定喘小青龙汤合三子养亲汤清肺涤痰止咳平喘解表清里定喘止咳泻肺补肾标本兼顾麻杏石甘汤合苏葶丸加减大青龙汤加减苏子降气汤都气丸合射干麻黄汤加减咳嗽气喘，喉间哮鸣肾之阴阳亏虚肺之气阴耗伤缓解期肺脾气虚脾肾阳虚肝肾阴虚肺卫不固脾运失健摄纳无权阴虚内热多汗易感冒气短咳无力纳差便溏喘促咳嗽苍白形寒腹胀纳差便溏咳喘乏力气短干咳少痰舌红苔少或花剥健脾益气补肺固表健脾温肾固肾纳气养阴清热补益肺肾人参五味子汤合玉屏风散加减金匮肾气丸加减麦味地黄丸加减脾之气阳受损痰饮流伏未动【其他疗法】1．中药成药2．外治疗法帖敷：冬病夏治作用机制：转移迷走神经的兴奋性，扶正固本贴药前后血浆皮质醇，第10天含量明显升高。3疗程观察1年以上，显效占29.2%。注意：贴敷局部长期流水，痒甚，水疱破溃导致细菌感染，个别患者贴敷可诱发哮喘。从中药性能来看，白芥子、细辛、姜汁都属温性，在炎热夏天实行，仅适合寒喘。3．针灸疗法体针发作期，取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。缓解期，取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次3～4穴，轻刺加灸，隔日l次。在好发季节前作预防性治疗。【预防与调摄】1.预防—避免诱发因素(1)锻炼增强体质。(2)防寒保暖,预防感冒,及时治疗外感病证。(3)勿活动过度和情绪激动。预防哮喘患儿的气道持续存在过敏性炎症及气道高反应性，即使轻度哮喘或缓解期也存在此改变。当患儿接触到一些轻微刺激时就会激发哮喘发作。随着哮喘的反复发作，上述病变逐渐加重，甚至形成不可逆的改变，贻害终身。因此，必须重视平时的预防，若及早采取措施阻止或消除上述病变，则可获理想的预后。预防措施包括非药物性和药物性两种。非药物性预防•1．注意有无阳性家族史•2．避免接触过敏原：减少室内尘螨数量，消灭•蟑螂，清除真菌，忌养宠物，控制室内空气•污染，避免与室外过敏原及污染物接触。•3．减少运动量。•4．心理教育。•5．防止食物过敏。•6．禁用某些致敏药物。7.保护性预防。药物预防1．抗变态反应（过敏）性炎症药物：皮质激素色甘酸钠、酮替酚曲尼斯特（利喘平、利喘贝）息斯敏西替利嗪（赛特赞）开瑞坦（克敏能）•炎症介质及其受体拮抗剂：白三烯拮抗剂，血小板活化因子拮抗剂，缓激肽拮抗剂，5-羟色氨受体拮抗剂，腺苷受体拮抗剂，氧自由基拮抗剂。药物预防•2.防治呼吸道感染药物：提高机体免疫功能：卡介苗素，芬格欣、乳清口服液、卡慢舒糖浆，转移因子，胸腺肽，气管炎菌苗，胎盘脂多糖，核酸酪素（核酪），中药，其他。针对不同病原：•抗病毒：干扰素，病毒唑，双黄连，•抗肺炎支原体药物：琥乙红霉素，罗红霉素。•抗细菌药物：不重要。先用窄谱，再用广谱。预防与调摄2.调摄(l)居室宜空气流通，阳光充足。避免接触特殊气味。(2)饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷油腻，辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等容易过敏食物。(3)哮喘发作时注意心率、脉象变化，防止产生【西医病因病机】病因：遗传因素：多基因过敏体质环境因素：接触或吸入过敏原，感染和寒冷刺激发病机理：基本特征：气道高反应基本病变：气管慢性炎症1.免疫因素：IgE介导作用、IL-5介导作用2.神经、精神因素：植物神经：β受体↓，迷走↑受体α↑情绪剧变：3.内分泌因素：青春期缓解，经期、孕期、甲亢时加剧［哮喘的诊断标准］1.婴幼儿哮喘诊断标准：(1)年龄＜3岁，喘息发作≥3次；(2)发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；(3)具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎(4)父母有哮喘病等过敏史；(5)除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第(2)、(5)条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第(3)和(或)第(4)条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。2、儿童哮喘诊断标准(1)年龄≥3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)；(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；(3)支气管舒张剂有明显疗效；(4)除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。支气管舒张试验对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：(1)用β2受体激动剂(β2激动剂)的气雾剂或溶液雾化吸入；(2)0.01%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积(FEV1)上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。3、咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma)诊断标准(儿童年龄不分大小)(1)咳嗽持续或反复发作＞1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；(2)气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；(3)有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；(4)气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。哮喘持续状态的处理哮喘持续状态：哮喘急剧严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24小时内缓解，称作哮喘持续状态，随诊病情变化，而由于严重呼吸困难的挣扎状态转为软弱、咳嗽无力，血压下降，出现紫绀，甚至死于呼吸衰竭。哮喘持续状态的处理（1）吸氧（2）补液、纠正酸中毒（3）糖皮质激素早期，较大剂量应用。氢化可的松或琥珀酸氢化可的松(5-10mg/kg.次，Q6h)、地塞米松(0.25-0.75mg/kg.次)甲基强的松（1～2mg/kg）吸入疗法：丁地去炎松（Budesonide普米克）β2受体激动剂（4）支气管扩张剂：①沙丁胺醇(舒喘灵)气雾剂或雾化吸入,每1～2小时吸入1次；②氨茶碱(4—5mg/kg),20～30分钟滴完；③沙丁胺醇静脉注射，学龄期儿童每次5μg/kg,学龄前儿童减半。(5)异丙基肾上腺素0.1μg/kg/min加入l0%G-S静脉滴注。每10～20分钟剂量加倍，直至PaO2改善，或心率达180～200次／分时停用，症状好转后可维持用药24小时左右。(6)镇静(7)机械呼吸(8)抗感染吸入治疗目前哮喘治疗最好的方法，吸入的药物可以较高浓度迅速到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应较轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保药效。＜2岁：氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力，通过雾化器吸入溶液有活瓣的面罩储雾罐(spacer)吸入定量雾化吸入器的药物(MDI)。—5岁：雾化溶液吸入、储雾罐辅助吸入MDI。—7岁：旋碟式吸入器(diskhaler)涡流式吸入器(tuberhaler)旋转式吸入器(spinhaler)吸入干粉剂。＞7岁：已能使用MDI，但常有技术错误，用时指导正确的吸入方法十分重要，也可用干粉剂或有活瓣的储雾罐吸入MDI。吸入治疗THANKS谢谢大家！