高血压优化联合治疗方案

高血压优化联合治疗方案王文卫生部心血管病防治中心中国医学科学院阜外医院中国慢性病防治工作规划（2012～2015年）一、背景•影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。•慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。•慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。2000全球死亡:ImpactofHypertensionandOtherHealthRiskFactorsAttributablemortalityinmillions(total:55,861,000)发展中国家Developingregion发达国家Developedregion087654321Ezzatietal.Lancet2002;360:1347–60Averageno.ofantihypertensivemedications1234为血压达标,需要多种降压药联合治疗Trial(SBPachieved)Bakrisetal.AmJMed2004;116(5A):30S–8Dahlöfetal.Lancet2005;366:895–906;Jamersonetal.BloodPress2007;16:80–6ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)ACCOMPLISH*(132mmHg)Initial2-drugcombinationtherapy*Interim6-monthdata降压药数量与事件降低关系1种药2种药3种药脑卒中29（26-31）49（42-55）63（55-70）冠心病19（17-21）34（29-40）46（39-53）SBP↓6.7（6.1-7.2）13.3（12.4-14.1）19.9（18.5-21.3）DBP↓3.7（3.1-4.3）7.3（6.2-8.3）10.7（9.1-12.4）诊室基线血压150/90mmHg，年龄50-69岁。标准单药剂量和联疗的降压净幅度；推算降低心脑事件。354个随机临床试验56000例高血压患者，单药标准剂量降血压7.1/4.4mmHg。（LawMR，BMJ2003；326:1427-）近年高血压联合治疗试验试验优化组合对照组合•ADVANCEACEI+DPL±O•FEVERCCB+DD±O•HYVETD±ACEIPL±O•ONTARGETACEI+ARBACEI±O•ASCOTCCB+ACEIBK+D•ACCOMPLISHACEI+CCBACEI+D•CHIEFCCB+ARBCCB+D2010年中国高血压指南常用降压药的种类•钙拮抗剂•血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)•利尿药•β受体阻滞剂•低剂量复方制剂以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药小剂量联合治疗单药治疗噻嗪类利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂JournalofHypertension2007,25:1105–1187.ESC/ESH2003ESC/ESH2007已被证实有效的降压组合CCB+ACEI/ARBCCB+β阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂+ACEI/ARBCCB可以和其他所有不同种类降压药联合用药降压联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂D-CCB+β阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。2009年基层版中国高血压指南表7基层小剂量两种药联合方案（范例）价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；贝那普利+氨氯地平；拉西地平+依那普利；缬沙坦+氨氯地平；左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利；C+B方案：尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔氨氯地平+比索洛尔；非洛地平+美托洛尔；A+D或吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪氯沙坦+氢氯噻嗪；贝那普利+氢氯噻嗪D+A方案：缬沙坦+氢氯噻嗪；厄贝沙坦+氢氯噻嗪吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小剂量β阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。10090807060504030201000369121518212427自治疗开始的时间（月）21%17%患者比率（%）固定复方制剂2片药物同时服用固定复方制剂较2片药物同服依从性高CCB苯磺酸氨氯地平联合降压治疗主要临床试验ASCOT-BPLA:TreatmentalgorithmforBPtargets19,342patients40–79ywithUNTREATEDSBP≥160mmHgand/orDBP≥100mmHgORTREATEDSBP≥140mmHgand/orDBP≥90mmHgIneacharm,ptswithtotalcholesterol≤6.5mmol/Lrandomizedtoatorvastatin(10mg)orplacebodaily(n=10,297)RANDOMIZATIONAtenolol50mgAmlo5mgAmlo10mgAtenolol100mgAmlo10mg+peri4mgAmlo10mg+peri8mg(2x4mg)Amlo10mg+peri8mg(2x4mg)+doxa4mgAmlo10mg+peri8mg(2x4mg)+doxa8mgAtenolol100mg+BFZ2.5mg+K+Atenolol100mg+BFZ2.5mg+K++doxa4mgAtenolol100mg+BFZ1.25mg+K+Atenolol100mg+BFZ2.5mg+K++doxa8mg5Yearsor1150primaryeventsBPmedicationtitratedtoachievetarget:Nodiabetes:140/90mmHgDiabetes:130/80mmHgSeverPSetal.JHypertens.2001;19:1139-47.Amlo=amlodipine;Peri=perindopril;Doxa=doxazosinGITS(GastrointestinalTransportSystem);BFZ=bendroflumethiazideASCOT-BPLA:ReductionsinBPovertimeAtenolol-basedregimen*Amlodipine-basedregimen†DahlöfBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.Meandifference=1.9,P0.0001Time(years)Bloodpressure(mmHg)6010001.02.03.04.05.0Finalvisit(mean5.7[SD0.6],range4.6–7.3)00.51.52.53.54.55.580120140160180Meandifference=2.7,P0.0001SystolicBPDiastolicBP137.7136.179.277.4BP*Atenolol50–100mg±bendroflumethiazide1.25–2.5mg/potassiumprn†Amlodipine5–10mg±perindopril4–8mgprnSecondaryendpointsNonfatalMI(excludingsilent)7.48.5+fatalCHDTotalcoronaryendpoint14.616.8TotalCVeventsandprocedures27.432.8All-causemortality13.915.5CVmortality4.96.5Fatal/nonfatalstroke6.28.1Fatal/nonfatalHF2.53.0TertiaryendpointsDevelopmentofdiabetes11.015.9Developmentofrenalimpairment7.79.1Rate/1000patientyearsAmlodipine-based*(n=9639)Atenolol-based†(n=9618)0.050.010.00010.050.0010.001NS0.00010.05PAmlodipine-basedbetterAtenolol-basedbetter0.500.701.001.452.00ASCOT-BPLA:Additionalreductionsingroupreceivingtheamlodipine-basedregimenUnadjustedriskreductionRate/1000patientyearsDahlöfBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.*Amlodipine5–10mg±perindopril4–8mgprn†Atenolol50–100mg±bendroflumethiazide1.25–2.5mg/potassiumprnACCOMPLISH:研究设计JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+benazepril40mgAmlodipine10+benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP140/90mmHg;