慢性支气管炎与喘息性支气管炎的鉴别 2007 幻灯片(1)(1)

概述喘息性支气管炎又称为哮喘性支气管炎，是婴幼儿时期发生的一种特殊类型的支气管炎，泛指一组以喘息为突出表现的急性支气管感染。好发于深秋或冬春季节多数，起病急，除有支气管炎的表现外，还伴有哮喘的症状，并有反复发作的倾向。病因：1.感染因素多种病毒和细菌感染均可引起。较常见的有合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒及肺炎支原体等，部分病例可在病毒感染基础上并发细菌感染。2.解剖特点婴幼儿的气管和支气管都比较狭小，其周围弹力纤维发育不完善，黏膜易受感染或其他刺激而肿胀充血引起管道狭窄，分泌物黏稠不易咳出，从而产生喘鸣音。3.过敏体质因素患儿多有过敏体质倾向，即患儿或亲属有湿疹、食物或药物过敏、过敏性鼻炎、荨麻疹、哮喘等变态反应性疾病。凡能引起上呼吸道感染的各种病毒、细菌均可引发病。临床特点1、多见于3岁以下儿童(尤其是肥胖者)，常有湿疹或其他过敏史。2、常继发于上呼吸道感染2～3天后，表现为咳嗽加重、伴喘息，部分患儿有呼气性呼吸困难。3、病情大多不重，肺实质很少受累，呈低热或中度发热。4、体格检查：两肺满布哮鸣音及少许粗湿啰音，叩诊呈鼓音。5、经对症治疗，一般5~7天后症状会明显改善。6、有反复发作的倾向，但随年龄增长，发作次数逐渐减少。7、预后大多良好，少数患儿数年后发展为支气管哮喘。发作时的临床特点：1、呈喘息性呼吸困难，鼻翼扇动，发出阵阵哭闹；2、张口呼吸，不能平卧，被迫坐起或跪在床上，两上肢前撑，两肩耸起，前额出冷汗；发作症状。3、喘息昼轻夜重，常在烦躁哭闹时加剧、安静时减轻。4、发作的时间不定，可由数分钟至数小时。检查：X线：显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以下肺野多见。血常规随感染病源出现相应改变。病毒感染一般白细胞总数及中性粒细胞均减少，细菌感染则升高。支原体感染或混合感染时血常规无特异表现。需要时可以完善相应的特异性抗体检测。如支原体抗体、特异性病毒抗体等，对合理使用抗生素、计划用药时间及疗程，判断预后等有帮助。诊断：1988年全国小儿哮喘会议提出评定婴幼儿哮喘的诊断标准（计分法），凡年龄3岁喘息反复发作者计分原则：1.婴幼儿患毛细支气管炎或喘息样支气管炎后反复喘息发作≥3次者2分。2.肺部出现哮鸣者2分。3.喘息症状突然发作1分。4.患儿有其他过敏史1分。5.一二级亲属中有湿疹、皮炎或哮喘患病史1分。以上总分5分者诊断婴幼儿哮喘喘息发作，只2次或总分≤4分者，初步诊断为喘息性支气管炎，并继续追踪观察。鉴别诊断：(一)支气管肺炎重症支气管炎与支气，管肺炎早期有时难于区别，但一般支气管肺炎有气促、呼吸阻难，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显。(二)支气管哮喘疾病多见于年长儿，有反复发生的哮喘病史，哮喘发作可与感染无关，也可由感染诱发。一般不发热，常在清晨或夜间突然发作，应用支气管扩张剂能迅速缓解。(三)毛细支气管炎主要由呼吸道合胞病毒感染所致，多见于6个月以内小婴儿。常突然起病，病初时呼吸道症状远较中毒症状严重，表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫绀，一般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺底部可有细湿罗音。另外，反复发作的支气管炎症要与支气管异物、先天性上呼吸道畸形、右肺中叶综合征等疾病鉴别。治疗：1.一般治疗注意休息。婴儿须经常拍背、改变体位，使呼吸道分泌物易于排出。重者参考毛细支气管炎及支气管哮喘的治疗。2.抗感染治疗细菌性感染经验性用药，一般选用青霉素或头孢类抗生素，口服或静脉点滴。考虑支原体感染首选大环内酯类抗生素。单纯病毒感染可不用抗生素。以后根据临床和实验室检查调整用药。3.对症治疗发热时采用物理降温和药物降温，防止高热及惊厥；使用B2受体激动剂雾化吸入，缓解咳嗽和喘息，促进排痰；口服止咳化痰药物。重症按照支气管哮喘发作期治疗。预防：1、清理呼吸道无效与痰液粘稠不易咳出有关2、体温过高与感染有关3、活动无耐力与缺氧有关4、焦虑、恐惧与喘息反复发作有关措施1、保持呼吸道通畅①室内空气清新，温度适宜；②卧位时抬高头胸部，并经常更换体位；③指导有效咳嗽，并采用超声雾化吸入，促进排痰；④给予止咳、化痰、平喘药物，并观察疗效。2、维持体温正常①鼓励多饮水，予易消化和富含维生素的清淡饮食，必要时补液；②松解衣被，出汗应及时更换；③密切观察体温变化，体温超过38.5℃时予物理降温或遵医用退热药，以防发生惊厥。3、减少活动，注意休息，有缺氧症状者予吸氧。4、健康教育①安抚患儿，缓解恐惧心理，减少哭闹；②讲解疾病知识，指导家长以积极态度应对喘息发作；③介绍防护方法，加强体格锻炼，预防呼吸道感染，减少反得发作。概述慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特症，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。病情若缓慢进展常并发慢性阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压，肺源性心脏病。他是一种严重危害人民健康的常见病。病因：本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。1.有害气体和有害颗粒如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、一氧化氮、氯气、臭氧等）；2.感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一；3.其他因素免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。临床表现：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。1.咳嗽一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。2.咳痰一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。3.喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。检查：1.X线检查早期可无异常。反复发作引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。2.呼吸功能检查早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。3.血液检查细菌感染时偶可出现白细胞总数和/或中性粒细胞增高。4.痰液检查可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞。诊断：依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。但是需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。鉴别诊断：1.咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。2.嗜酸细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断。3.肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。4.支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT、及纤维支气管镜等检查可明确诊断。5.肺间质纤维化临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。6.支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。治疗：1.急性加重期的治疗：（1）控制感染抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β内酰胺类口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星，阿奇霉素，如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。（2）镇咳祛痰可试用复方甘草合剂，也可加用祛痰药溴己新，盐酸氨溴索，桃金娘油，干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬等。（3）平喘有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱，或用茶碱控释剂，或长效β2激动剂加糖皮质激素吸入。2.缓解期治疗：（1）戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入。（2）增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。预防：部分患者可控制，不影响工作、学习；部分患者可发展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良。应监测慢性支气管炎的肺功能变化，以便及时选择有效的治疗方案，控制病情的发展。鉴别诊断慢性支气管炎喘息性支气管炎概述慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特症，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。病情若缓慢进展常并发慢性阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压，肺源性心脏病。他是一种严重危害人民健康的常见病。喘息性支气管炎又称为哮喘性支气管炎，是婴幼儿时期发生的一种特殊类型的支气管炎，泛指一组以喘息为突出表现的急性支气管感染。好发于深秋或冬春季节多数，起病急，除有支气管炎的表现外，还伴有哮喘的症状，并有反复发作的倾向。病因本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。1.有害气体和有害颗粒如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、一氧化氮、氯气、臭氧等）；2.感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一；3.其他因素免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。1.感染因素多种病毒和细菌感染均可引起。较常见的有合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒及肺炎支原体等，部分病例可在病毒感染基础上并发细菌感染。2.解剖特点婴幼儿的气管和支气管都比较狭小，其周围弹力纤维发育不完善，黏膜易受感染或其他刺激而肿胀充血引起管道狭窄，分泌物黏稠不易咳出，从而产生喘鸣音。3.过敏体质因素患儿多有过敏体质倾向，即患儿或亲属有湿疹、食物或药物过敏、过敏性鼻炎、荨麻疹、哮喘等变态反应性疾病。凡能引起上呼吸道感染的各种病毒、细菌均可引发病。临床症状缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。1.咳嗽一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。2.咳痰一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。3.喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。1.发病年龄较小，多见于1～3岁小儿。2.常继发于上呼吸道感染。多数低到中度发热。呼气时间延长、伴有哮鸣音及粗湿啰音，喘息无明显发作性。3.经治疗后，在第5～7天症状减轻。4.部分病例可有复发，大多因再次感染引起。5.预后良好。部分病例可发展为支气管哮喘，高危因素包括：有过敏史、嗜酸性粒细胞较高以及血清IgE升高。诊断依据依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。但是需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。凡年龄3岁喘息反复发作者计分原则：1.婴幼儿患毛细支气管炎或喘息样支气管炎后反复喘息发作≥3次者2分。2.肺部出现哮鸣者2分。3.喘息症状突然发作1分。4.患儿有其他过敏史1分。5.一二级亲属中有湿疹、皮炎或哮喘患病史1分。以上总分5分者诊断婴幼儿哮喘喘息发作，只2次或总分≤4分者，初步诊断为喘息性支气管炎，并继续追踪观察。发作时的临床特点：1、呈喘