中国高血压

2009年中国高血压防治指南讲座（基层版）第一讲南昌大学第三附属医院老年医学科谭翌教授主要内容一、指南的意义二、高血压基本概念三、高血压的检出四、高血压的诊断与评估五、高血压的预防及教育六、特殊人群高血压处理一、2009年（基层版）中国高血压防治指南的意义高血压是最常见的慢性病，2002年全国居民营养和健康状况调查显示，我国成人高血压患病率达18.8%，按现有人口估算，全国高血压现患人数多达2亿。随着我国人口基数的增加和人口老龄化的加速，高血压患者还会不断增多，并出现年轻化趋势，极大危害劳动力人口的健康。高血压是脑卒中、冠心病、心功能和肾功能衰竭的最主要的危险因素，积极控制高血压，可预防并发症的发生，保持良好的生活质量，减少医疗费用支出，对个人、家庭和国家都有极大的益处。因此，控制高血压是防治心脑血管病的关键。做好高血压人群防治工作，关键是提升人群高血压的“三率”（知晓率、治疗率和控制率）水平。目前，我国居民高血压病人的“三率”还处于较低水平，这其中一个重要原因是我国高血压患者80%是在三甲医院下的基层医院，而这些医院及诊所又是我国医疗环节的薄弱点，因此对高血压防治工作提出了严峻的挑战。表11991年,2002年我国人群高血压患者知晓率、治疗率的控制率表1的数据表明：农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。美国20世纪80年代的资料显示，人群高血压患者知晓率为60%，服药率为40%，控制率达25%；2000年以上三率分别达70%和34%。高血压人数知晓率*（%）服药率*（%）控制率*（%）1991年：城市男3782032.114.73.3女3575239.419.74.9合计7357235.617.14.1农村男2681611.74.41.0女2865115.96.41.4合计5546713.95.41.2总计12903926.312.12.82002：总计2980030.224.76.1提高高血压“三率”的关键在基层，通过基层医疗卫生机构对居民开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民测量血压服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗、定期随访咨询指导等，可有效提高高血压的“三率”，是防治高血压有效、经济、方便、可行的措施，也是实现基本公共卫生服务均等化的有效途径，是预防措施关口前移，重心下移的具体体现。二、高血压基本概念1、高血压的定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病。是全球人类最常见的慢性病，是心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素。经过非同日三次测量血压，收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg，可考虑诊断为高血压。初诊高血压应鉴别继发性高血压，由某些疾病引起的血压增高称为继发性高血压，约占高血压的5%--10%，如原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压等，通过手术等治疗可痊愈。原因不明的高血压称为原发性高血压，大都需要终身治疗。白大衣高血压是指患者到医疗机构测量血压高于140/90mmHg，但动态血压24小时平均值小于130/80mmHg或家庭自测血压值小于135/85mmHg。隐蔽性高血压是指患者到医疗机构测量血压小于140/90mmHg，但动态血压24小时平均值高于130/80mmHg或家庭自测血压值高于135/85mmHg。2、高血压发病的危险因素高血压的发病机制尚未明确，现有研究认为与遗传和环境因素有关。大部分高血压发生与环境因素有关，环境因素主要指不良生活方式。高血压的危险因素较多，比较明确的是超重/肥胖或腹型肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期精神过度紧张。以上为可改变的危险因素，而性别、年龄和家族史是不可改变的危险因素。3.高血压的趋势及危害新中国成立以来，我国人群高血压患病率逐渐增加，1959年15岁以上患病率为5．1％，1980年为7．7％，1991年为13．6％；2002年成人患病率为18．8％。2002年比1991年增加31％。2002年高血压人群的知晓率、治疗率和控制率分别为30％、25％和6％。经过努力，近几年有所提高，但与发达国家相比，仍有差距。我国每年新增高血压患者1000万。估计现患高血压2亿人。高血压的常见并发症是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病；我国心脑血管病发生和死亡者，一半以上与高血压有关。如果不采取有效防治措施，我国高血压患病率将持续上升，心脑血管病发生和死亡居高不下的状况就难以遏制。4.高血压防治的主要任务目前，我国高血压防治的主要任务是通过广泛的宣传教育和有效的防治措施，提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率，进而遏制心脑血管病发生和死亡的增长态势。这是一项巨大的社会工程，需要政府主导，制定积极的防治政策和可行的推广措施；媒体积极宣传健康知识和高血压防治知识，倡导健康生活方式；各级专家在制定防治指南或规范和培训指导方面发挥重要作用；企业应积极支持高血压防治研究工作和培训教育工作；基层医生积极努力做好高血压的防治工作。基层(社区、乡村)是高血压防治的主战场，基层医生是高血压防治工作的主力军；全社会均应积极参与高血压的防治工作。研究表明，低危、中危、高危患者10年内心血管病发生危险分别为《]5％、15％～20％、≥20％。降压治疗对高血压低危、中危、高危患者均有益，但对高危患者益处更大；在降压幅度均为10／5mmHg时，预防脑卒中的效益高危患者比低危患者大1倍，所以对高危患者要加强管理和积极治疗。根据总体心血管病危险程度进行危险分层，对低危、中危、高危进行分级管理，有利于科学防治，提高效果。血压达标后分别每3个月、2个月、1个月各随访一次，也有利于合理使用医疗资源，重点管理好高危患者。三、高血压的检出高血压通常无自觉症状，俗称“无声杀手”。建议正常成年人至少每2年测量1次血压，利用各种机会将高血压检测出来。（一）血压测量1、血压测量的重要性血压值是高血压诊断和疗效评估及考核的主要指标，因此测量的血压值应当准确。血压测量规范如下1.血压测量标准方法选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（欧洲高血压学会：ESH；英国高血压学会：BHS；美国仪器协会：AAMI）及中国高血压联盟（CHL）认证的上臂式电子血压计进行测量。一般不提倡使用腕式或手指式电子血压计。袖带大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的2/3。被测量者测量的前一小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。被测量者应坐在有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血压计与心脏处同一水平。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况下，应加测站立位血压。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。用水银柱式血压计时将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相（第一音）和第V时相（消失音）。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）作为舒张压读数。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；尾数应取偶数（0、2、4、6、8），医疗记录中血压尾数0、2、4、6、8的分布应均匀，建议分别占20%±10%以内，切不可仅记录尾数为0的血压值（0偏好）。电子血压计以显示血压数据为准。应间隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值为测量结果。血压测量有三种方式，即诊室血压、自测血压、动态血压。一般讲，诊室血压水平高于自测血压和动态血压24小时平均水平。自测血压水平接近动态血压24小时平均水平。2．诊室血压诊室血压是指患者在医疗单位由医护人员测量的血压。目前主要用水银血压计。诊室血压测量方法见血压测量标准方法。目前，高血压诊断一般以诊室血压为准。3．自测血压家庭自我测量血压简称自测血压，是指受测者在诊室外的其他环境所测量的血压，一般指家庭自测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。可帮助排除白大衣性高血压、检出隐蔽性高血压，对增强患者诊治的主动参与性、改善患者治疗依从性等方面具有优点。现已作为测量血压的方式之一。但对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。对新诊断的高血压，建议家庭自测血压连续7天，每天早晚各一次，每次测量3遍；去掉第一天血压值，仅计算后6天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗决定提供参考。血压稳定后，建议每周固定一天自测血压，于早上起床后1小时，服降压药前测坐位血压。血压不稳定或未达标的，建议增加自测血压的频率。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。尽量使用有储存和打印功能的电子血压计。一般而言，自测血压值低于诊室血压值。正常上限参考值为135/85mmHg。医护人员应指导患者自测血压，培训居民测压的方法和注意事项。4．动态血压动态血压是指患者佩戴动态血压监测仪记录的24小时血压。动态血压测量应使用符合国际标准（BHS、ESH和AAMI）的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准；24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度，但是目前主要仍用于临床研究，如评估预后、新药或治疗方案疗效等，不能取代诊室血压测量。在动态血压测量时应注意以下问题：测量时间间隔应设定白天一般为每30分钟一次，夜间为60分钟一次。可根据需要而设定所需的时间间隔。指导病人日常活动，避免剧烈运动。测血压时病人上臂要保持伸展和静止状态。若首次检查由于伪迹较多而使读数小于80%的预期值，应再次测量。可根据24小时平均血压，日间血压或夜间血压进行临床决策参考，但倾向于应用24小时平均血压。一般情况是诊室所测血压水平高于自测血压和动态血压24小时平均水平；自测血压水平接近动态血压24小时平均水平。2、血压测量要点（1）应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。（2）规范血压测量操作程序，如实记录血压数值。（3）测压前被测者至少安静休息5分钟，被测者取坐位，测压时安静、不讲话、肢体放松。（4）袖带大小合适，紧缚上臂，袖带与心脏处同一水平。（5）听诊以柯氏音第一音为收缩压，以柯氏音第五音（消失音）为舒张压。（6）两次血压测量间隔时间1-2分钟。（7）使用水银柱血压计测量，则血压读数取偶数，读数精确到2mmHg，避免尾数“0”偏好；使用上臂式电子血压计测量时，以显示的血压读数为准。（8）提倡高血压患者在家庭自测血压，如血压达标且稳定，一般每周自测血压1次；血压未达标或不稳定，则增加自测血压次数。（二）有计划地测量成人血压有计划地测量辖区内全部成年人的血压，建议正常成人至少每2年测量血压1次。（三）机会性筛查1、在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。2、利用各种公共活动场所，如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压。3、通过各类从业人员体检、健康体检、建立健康档案、进行基线调查等机会筛查血压。4、利用各种公共场所安放半自动或自动电子血压计，方便公众自测血压。（四）重点人群筛查1、在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压。2、高血压易患人群（如血压130-139/85-89mmHg、肥胖等）筛查，建议每半年测量血压1次。（五）初次发现血压增高的评估对首次发现收缩压≧140/90mmHg和（或）舒张压≧90mmHg者应进行评估处理，如是收缩压≧180mmHg和（或）舒张压≧110mmHg者，立即考虑小剂量药物治疗并建议加强随访监测血压，应在2周内多次测量血压；如怀疑高血压急症，即转上级医院。如收缩压140-179mmHg