胆管癌的CT诊断

胆管癌的CT诊断在肝脏恶性肿瘤中是仅次于肝细胞癌的肿瘤手术切除5年生存率:肝内:44%肝门:11%胆总管远段:28%胆管癌概述胆管细胞癌•发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血管肿瘤•临床无性别差异•发生末梢胆管，早期无症状•发生左右主肝管，早期出现无痛性黄疸•可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸重胆管癌（Cholangiocarcinoma）•来源于胆管上皮•病理–90%为腺癌–播散途径:•肝细胞板之间•沿着胆管壁•邻近神经–81%神经周围侵犯胆管癌CT的一般典型表现•不规则的边缘•细线状边缘强化•密度均匀的低密度影胆管癌CT的一般典型表现（继续）•卫星病灶•钙化•延迟强化外生型48岁外生型周围胆管癌，腹痛。动脉期(a)和静脉期(b)(CT)扫描示肝右叶大的低密度占位影，边缘有分叶(arrows).肿瘤边缘细线状强化。平衡期显示偏心性造影剂充填，这是典型的胆管癌强化特点浸润型59岁女性肝门浸润性肝门胆管癌，进行性黄疸.(a)动脉期显示肝门水平明显强化增厚的胆管(arrows).(b)胆总管造影肝门水平严重狭窄45岁息肉样胆管癌伴黄疸.(a)门静脉期CT扫描胆总管内息肉样占位(arrows).胆总管造影显示充盈缺损影，组织学类型为乳头状胆管癌息肉型65岁混合性肝门胆管癌可见管腔内低密度占位，胆管扩张和胆管壁增厚强化，胆总管造影显示胆管狭窄混合型胆管癌常见分类：以生长部位分类•肝内胆管癌•肝门胆管管•肝外胆管癌肝内肝外（90%）1.肿块型浸润及胆管2.周围型3.胆管内型4.混合型肝内胆管癌CT表现（肿块型）•最常见•大的、不规则的、分叶的低密度占位•细线状边缘强化•延迟强化周围型胆管癌.(a)动脉期强化显示中心低密度，边缘强化，箭头所示周围肝内胆管扩张(b)静脉期扫描显示病变稍微变小，因为中心部分强化更为明显，原边缘强化部分密度降低。箭头显示包膜收缩。(c)标本示分叶状黄色占位，没有包囊，邻近胆管因为胆管周围纤维化明显增厚，这在华支睾吸虫病常见。(d)显微镜显示腺癌广泛坏死(*).肿块没有包膜.邻近肝实质受侵(arrow).肝内胆管癌CT表现（肝内胆管内）•局部肝叶或肝段胆管扩张，扩张胆管密度较高•胆管内占位大于10毫米时，呈低密度影•病理多为乳头状腺癌肝内胆管癌CT表现（肝内胆管周围侵犯）•影像学和病理学上与肝门浸润性胆管癌类似•局部扩张胆管密度接近水（伴有胆结石者除外）•晚期侵犯肝实质和肝门，从而向肝门胆管癌转化•Bismuth根据部位把肝外胆管癌分为四型•黄色区域代表肿瘤，绿色区域代表正常胆管•右或左肝管=10%•分叉处=20%•胆总管近段=30%•胆总管远段=30%肝外胆管癌肝门胆管癌•浸润型肝门胆管癌：局部管壁增厚，管腔消失，密度较肝实质高，病理学特点为含有丰富纤维组织的硬化病灶•外生肝门胆管癌：大的软组织肿块伴环形强化，可胆管内播散和侵犯肝实质•息肉样肝门胆管癌：腔内息肉样软组织低密度影，组织及影像学特征与肝内胆管内癌类似息肉样肝门胆管癌.(a,b)延迟扫描示胆总管内息肉样软组织密度影伴肝内胆管扩张.(c)胆管造影显示充盈缺损(arrows).(d)标本显示占位(arrow)bileduct(CBD).LHDlefthepaticduct,RHDrighthepaticduct.肝外胆管癌•浸润性肝外胆管癌：肝外胆管癌内最常见，高密度占位或导致黄疸的管壁增厚，增厚管壁强化•息肉样肝外胆管癌：扩张胆道内低密度占位，在粘膜表面播散，可导致弥漫性病变早期胆管癌早期胆管癌定义为癌肿局限于胆管粘膜或纤维肌层，除了少数例外，这些肿瘤往往没有淋巴结转移、血管侵犯或神经周围及淋巴管浸润。早期胆管癌患者手术切除有着良好的预后。5年生存率估计为83%–100%1.大部分早期胆管癌为术后病理才诊断2.早期胆管癌表现为腔内占位，边缘光整，胆管壁完整，与占位大小和实质成分相关不大64岁男性患者局限于粘膜的肝右叶肝内胆管管状腺癌(a)超声显示肝右上叶铸型胆管内占位(b,c)CT显示胆管内铸型占位，箭头所示胆管壁完整(d)标本显示铸型占位（星形），占位没有扩展穿透增厚的胆管壁纤维肌层早期胆管癌65岁男性胆管癌伴有肝节段性萎缩：动静脉期扫描显示萎缩肝左叶外段内集聚的扩张肝内胆管(arrows)，在萎缩肝段内的肿瘤组织显示不清。53岁女性患者，肝内胆结石合并胆管癌，因为肝内胆管结石行肝左叶切除术A,门静脉期扫描示局部肝内胆管扩张(arrow)和沿着扩张胆管周围软组织密度影(arrowheads).B,动脉期显示胆管壁增厚强化(arrowheads)C,同层面门静脉期扫描示胆管壁明显强化(arrowheads)鉴别诊断：转移性肿瘤65岁结肠腺癌肝转移：动静脉期扫描示大的、低密度占位影(arrows).其中造影剂向心性充填和形态特点与外生性周围性胆管癌鉴别困难，实际上肝的转移性腺癌组织学上与胆管腺癌一致。鉴别诊断：肝癌71岁硬化型肝细胞癌伴腹痛：动静脉期扫描显示巨大中心低密度区，造影剂充填模式和表面收缩类似于外生周围性胆管癌65岁男性胆管肝细胞癌，腹痛和进行性黄疸：占位动脉期及包膜强化提示肝细胞癌成分；向心性造影剂充填和表面回缩提示胆管癌成分•乳头粘液肿瘤与胆管癌鉴别诊断在于胆管癌表现为结节样占位伴节段性管腔狭窄及近段胆管扩张，而乳头粘液肿瘤典型表现为节段性或弥漫性胆管扩张，可有或无胆管内占位或胆管壁增厚，病灶可以为一个，也可为多个65岁女性胆管囊腺瘤伴腹痛.动脉期(a)和门静脉期(b)CT扫描显示大的囊性占位，有分隔和钙化，动脉期囊壁结节强化71岁鳞癌右上腹痛，动静脉期扫描显示大的、不规则低密度占位，静脉期强化更明显，与胆管癌类似23图示49岁男性慢性胰腺炎引起的良性狭窄：动脉期扫描显示远段胆总管消失，胆总管壁薄且仅轻度强化；胆总管造影显示平滑鼠尾状狭窄(arrows).(24)45岁女性十二指肠乳头狭窄，间断性腹痛：CT显示胆总管远段薄且轻度强化管壁(arrows).及乳头突出(arrowheads).(b)胆总管造影显示胆总管远段狭窄(arrows).53岁男性累及胆总管胰腺段的良性胆道狭窄.(a,b)扫描(a)肝动脉期和(b)门静脉期胰腺段胆总管扩张(arrow).(c,d)扫描在(c)肝动脉期和(d)门静脉期显示胰腺内胆总管不扩张，并且没有高强化征象•相对于良性狭窄来说，恶性病变动脉期和门静脉期强化更明显，狭窄管壁厚度大于1.5毫米，累及节段较长，胆总管近段扩张更明显。76岁男性肝内胆管结石合并胆管周围纤维化，在左叶切除术后证实A,动脉期显示扩张的肝内胆管内低密度影(arrows)后证实为结石，萎缩肝左叶扩张胆管区域的强化异常为一过性异常强化B和C,门静脉期显示扩张肝内胆管结石(arrows,B)，但是没有有临床意义的管壁增厚或强化(arrow,C)和门静脉没有受侵(arrowheads,C).壶腹癌壶腹部位于十二指肠降段内侧十二指肠乳头下方胆总管和胰管汇合处，壶腹部周围癌大都为腺癌，起源包括胰腺头部、胆总管远端、十二指肠或者壶腹部本身的肿瘤，因此严格意义上并不完全是胆管癌，但作为胆道系统远端出路，本文一并阐述其CT影像学特点•壶腹癌根据大体形态可分为三型：隆起型，溃疡型和混合型，其中隆起型又分两亚型，为暴露型(exophytic)和非暴露型(intramural，粘膜下)，判断的依据为覆盖粘膜是否有癌组织。53岁男性，壁内型壶腹腺癌患者。图a：增强CT冠状位重建显示壶腹粘膜不规则增厚，遍布腔内，但十二指肠大乳头粘膜相对完整。图b：内窥镜显示十二指肠乳头肿胀，表面粘膜貌似正常，初次病理为慢性炎症，1月后再次病理显示腺癌。65岁女性，壶腹周围癌患者图a：增强CT冠状位重建显示壶腹周围病灶侵犯末端CBD，导致其上方胆道扩张。图b:内窥镜显示壶腹区域浸润性溃疡，病理证实为腺癌。