头晕的诊断及鉴别诊断

头晕的诊断及鉴别诊断神经内科医生头晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头(眩)晕后循环缺血/PCI耳科医生骨科医生梅尼埃病内容头晕/眩晕概念1头晕/眩晕的病因分类2头晕/眩晕常见疾病临床表现3头晕/眩晕的诊断流程4头晕的广义概念眩晕特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或身体有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感晕厥前一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉头晕的狭义概念阵发或持续性头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻可伴随恶心，少伴呕吐不伴视物旋转(运动错觉)眩晕的表现及概念空间运动的幻觉（自身转动/环境转动）旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤水平：摇摆不稳，推拉的感觉垂直：波浪起伏，下落感多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候严重时不敢睁眼可有或无眼震、共济失调，少数可伴神经系统定位体征无意识障碍头晕的诊断病史最重要结构性问询适当引导区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况正确引导和问询症状“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性“你觉得周围在转吗?”眩晕诊断：病史要点•患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗?•发病形式•病程•伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）•促发、加重、缓解因素•如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等•个人史（疾病、药物、外伤）头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（＜1%），不推荐作为常规。头晕的常见误诊原因病史了解不够基本检查（如Dix-Hallpike检查）未做诊断思路问题对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）不了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、椎基底动脉供血不足、颈椎骨质增生）诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费眩晕的病因分类前庭系统性眩晕周围性（真性）中枢性非前庭系统(非特异)性眩晕前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等眩晕的病因分类前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕前庭与耳蜗功能均有障碍迷路内：梅尼埃病、病毒感染等迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎仅有前庭功能障碍迷路内：BBPV迷路外：前庭神经元炎血管性眩晕：PCI、延髓背外侧综合征、锁骨下动脉盗血综合征等颈性眩晕肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第Ⅳ脑室、颞或枕叶肿瘤颅内感染性眩晕：脑干脑炎等头颈外伤性眩晕脱髓鞘病性眩晕：MS变性病性眩晕：遗传性共济失调颅内高压性眩晕癫痫性眩晕眩晕的主要病因眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4～5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病（10-15%）是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。眩晕的主要病因前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现非眩晕性头晕的病因慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）加拿大多伦多大学神经-耳科联合头晕门诊经验812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁病因:--周围性64.7%,--中枢性8.2%,--精神9.0%,--不明原因13.3%,--混合性4.9%5353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt2005仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析%BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析前庭周围性前庭中枢性精神系统其他BPPVVNMD其他总计PCI其他总计所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年龄岁56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7.前庭周围性病因和精神障碍性病因是最主要的头晕病因。.前庭周围性疾病（特别是BPPV）是最重要的眩晕病因，精神障碍性疾病和系统疾病是非特异性头晕的最重要病因。头晕与眩晕的主要病因头晕病因概念与诊断的演变增加BPPV：第一位偏头痛:儿童，老人等位症，常见减少VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识偏头痛与眩晕虽然以往已发现儿童期阵发性眩晕与偏头痛有关，也发现偏头痛患者到老年可以表现为眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症,但对眩晕与偏头痛的关系认识不足。近年来的研究发现头晕患者中约30%有偏头痛史，偏头痛患者中也有约30%有头晕或眩晕，两者的相关性远超过与其他疾病或症候的相关性。颈性眩晕或头晕有证据吗?X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？从椎动脉的解剖看，只有横突的病变才能压迫椎动脉，引起眩晕，一般的骨质增生是不会引起眩晕的颈椎病不是VBI的主要病因颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.颈椎病不是VBI的主要病因对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:•只有5%有ECVA受压；•其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；•28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；•在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)颈椎病不是VBI的主要病因总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕之间的关系：•1.颈椎X片显示的骨质增生在是否有症状的老年人之间没有差别；•2.CTA显示颈椎压迫椎动脉少见；•3.头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无关。•上述现象说明颈椎骨质增生导致椎动脉供血不足从而导致病人头晕/眩晕并没有充足的证据。•颈椎病变是否通过其他途径或机制造成头晕/眩晕？颈椎病不是VBI的主要病因目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：（1）无法证实诊断（2）缺乏特异性实验检查方法（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。头晕/眩晕的常见疾病的临床表现良性发作性位置性眩晕-耳石症概念：前庭囊（椭圆囊和球囊）斑内耳石的变性与脱落，又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。良性发作性位置性眩晕-耳石症BPPV的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。良性发作性位置性眩晕-耳石症诊断典型的临床表现：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和体征。缓解期可无任何不适。Dix－Hallpike测试：患者坐于检查台上，检查者双手扶其头部向患侧转45°，并协助其迅速取仰卧悬头位，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。Dix-Hallpike试验Epley手法头晕/眩晕的常见疾病的临床表现偏头痛性眩晕偏头痛等位症女:男=4-5:1,任何年龄,老年易误诊为VBI.[临床特点]：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐。畏声，畏光，喜静，烦躁。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊。发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。无或有明显头痛，头位变化时晕加重，无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：头晕/眩晕----偏头痛-----头晕/眩晕[辅诊]前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。后循环缺血（PCI)PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。椎基底动脉供血不足(VBI):国外已不用常见的PCI类型:TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。后循环缺血的主要临床表现:脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。PCI常见临床症状：症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。后循环缺血（PCI)新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究（NEMC-PCP）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最常见的血管病理表现。（3）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”。（4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是PCI。头晕/眩晕的常见疾病的临床表现精神性眩晕或头晕“眩晕”时间长,呈持续性无变化伴随症候多[躯体化症状]受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估头晕/眩晕的其他疾病的临床表现前庭神经(元)炎前驱症候--发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。可有自发眼震，多向健侧不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫头晕/眩晕的其他疾病的临床表现梅尼埃病：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹[临床表现]“四主征”反复发作眩晕，每次数小时；听力减退(随发作次数而明显)耳鸣耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路