高血压社区治疗管理

社区职责和基本任务•1、负责组织社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。•2、掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订本社区高血压治疗管理工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价；•3、通过对35岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；提高高血压患者发现水平。高血压概念1.高血压基本定义•高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。•经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.降压治疗要达标；4.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。高血压社区管理的主要目的•提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。血压测量标准方法•测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。•环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静•袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。•血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。高血压的诊断评估•高血压定义•高血压诊断•高血压鉴别诊断—排除继发性高血压•高血压检查评估•危险分层初诊高血压的检查评估（1）（一）病史采集①病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用②个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药③既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史④家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄⑤社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度初诊高血压的检查评估（2）（二）体格检查①年龄、性别②测血压，老年人坐立位③测身高体重，腰围④心率、心律、大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（3）（三）实验室检查1基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白2常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图3必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片等初诊高血压的检查评估（4）（四）靶器官损害表现●心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿●脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常●肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块●周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）常见继发性高血压：•肾脏病•肾动脉狭窄•原发性醛固酮增多症•嗜铬细胞瘤•大动脉疾病•药物引起的高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；排除继发性高血压•阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；•下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；•降压效果差，不易控制。表1血压水平的定义和分级•级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）•正常血压120和80•正常高值120～139和/或80～89•高血压≥140和/或≥90•1级高血压（轻度）140～159和/或90～99•2级高血压（中度）160～179和/或100～109•3级高血压（重度）≥180和/或≥110•单纯收缩期高血压≥140和90•注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。图1初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善简化危险分层分层低危中危高危⑴高血压1级RF=0分层项目要点⑴高血压2级或⑵高血压1级伴RF1-2个⑴高血压3级或⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史3级：180/·肥胖110·缺乏体力活动·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·肾功能受损·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·糖尿病高血压治疗（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周3~5次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。高血压治疗目标•高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；•目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注•在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：•小剂量开始•多数终身治疗、避免频繁换药•合理联合、兼顾合并症•24小时平稳降压，尽量用长效药•个体化治疗联合用药方式•采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量•采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。•传统复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片；常用降压药种类①常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、β阻滞剂。②以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其它降压药。③根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标•对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4--12周•对药物耐受性差，血压达标可延长•老年人，血压达标时间可适当延长特殊人群高血压的处理•糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压＜130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；•脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；•慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；•难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；•冠心病心绞痛常用β阻滞剂，或长效钙拮抗剂；•周围血管病常用钙拮抗剂等。高血压预防和教育⑴广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生；⑵倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能；⑶鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。⑷易患高血压人群每6个月测血压一次。易患高血压的高危对象的标准：•收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；•肥胖和/或腰围：男≥90cm，女≥85cm）；•长期膳食高盐。•长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；•男性≥55岁，更年期后的女性；•高血压家族史（一、二级亲属）。第五节高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍≥140/90即开始可随访1个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次转诊必要时必要时必要时高血压管理级别与调整①根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。②伴心脑血管病，糖尿病——高危——3级管理：长期不变③伴靶器官损害——高危——3级管理：一般不变④仅据血压水平——高危——3级管理：可调整或1-2个危险因素——中危——2级管理：可调整谨慎••对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理高血压患者随访管理内容•（1）了解患者疾病和危险因素信息，症状、体征、血压的指标及治疗随访情况。•（2）非药物治疗，包括饮食治疗，运动治疗和心理治疗。•（3）临床诊治：规范的治疗和定期复查，包括合理用药指导。•（4）健康教育和患者自我管理：高血压及相关并发症防治知识和技能，增加患者随访管理依从性，提高患者自我管理知识和技能水平。•（5）评估：包括时点血压、年度血压控制评估。随访管理方式（1）门诊随访管理：适用于能定期去社区门诊就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压治疗管理卡。如患者未能及时就诊，门诊医生须通过电话等联络方式督促患者就诊或上门随访。•（2）家庭随访管理：适用于行动不便或由于各种原因不能定期去社区门诊就诊的患者。社区医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压治疗管理卡。•（3）电话随访：适用于服药规律，血压控制良好的一级管理患者，但电话随访患者不得超过管理患者的20％，每个患者每3个月内必须面对面随访一次，二级管理患者原则上不采用电话随访的方式，三级管理患者每季度见面一次。•（4）集体随访：适用于服药规律，血压控制良好一、二级管理患者，社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的高血压健康教育活动时集体随访，一般一名医生随访不超过10位患者，同时按照要求测量血压等，填写《高血压患者管理卡（随访记录卡）》，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。高血压双向转诊一转上级医院：1继发性高血压2难治性高血压3伴严重并发症或病情不稳定4需要协助完成特殊化验检查的5其他二转回社区：1诊断明确2治疗方案确定3病情稳定高血压管理总体思路测量血压→诊断评估→治疗管理→血压达标标准条件规范目标国际因地制宜安全有效＜140/90