高流量氧疗应用及进展(改后)

新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM经鼻高流量氧疗HFNC应用概况与进展徐林根2018年9月7日新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM感觉真的很好！新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM我们的实践我们比较早推广经鼻高流量氧疗2015年从2台迈瑞呼吸机上开始至少有10台机器可以同时开始做实践中太多病人获益让我们信心倍增ARDSAECOPD拔管后……新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM2020/2/114COPD急性发作,二型呼吸衰竭，曾经气管切开机械通气数十天，后每次都是HFNC使用后好转新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM直肠穿孔，脓毒性休克，ARDS,谵妄，进入ICU。氧疗加基础治疗后好转2017-11-1317:28新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM2020/2/116新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM经历了肺炎ARDS，通过氧疗现状态还不错新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM2020/2/118入院PCO2115mmhg氧疗后改善新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM2020/2/119入院PCO2130mmhg氧疗后改善新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM经鼻高流量氧疗（HFNC）high-flownasalcannulaHeatedHumidifiedHigh-FlowNasalOxygenHigh-FlowNasalOxygenNasalhighflowOxygen鼻导管、氧疗、高流量、加温加湿新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM常见氧疗装置高流量装置低流量装置1256347新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM常见氧疗装置的问题--鼻导管氧浓度计算（忽略了病人）氧流量(lpm)FiO210.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46FiO2=0.21+0.04xL氧流量(lpm)???新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM常见氧疗装置的问题-鼻导管优点：价格便宜使用方便耐受良好缺点：吸入氧浓度不固定患者很难达到高的吸入氧浓度受病人呼吸方式影响大新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM储氧面罩(非重复吸入)=普通面罩+储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣（传统高流量）新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM问题-储氧面罩(非重复吸入)优点FiO2接近100%非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2缺点FiO2接近100%无法使用湿化需要密闭影响进食及交谈无法进行雾化治疗新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM有氧中毒的危险对肺脏的危害纤毛功能障碍肺不张通气血流比失调过度炎症反应肺水肿间质纤维化对心脏的危害减少心输出量增加外周血管阻力减少冠脉血流量健康受试者呼吸困难肺活量降低纤毛功能障碍FiO298%30-74HoursFiO2100%24HoursFiO290-95%3Hours新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM理想氧疗装置氧浓度精确调节充分湿化舒适有机械通气的部分功效—减低患者做功新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM经鼻高流量氧疗（HFNC）鼻导管氧疗相对舒适充分的加温加湿（37℃，44mg/L）促进分泌物的移动和排出高流量（40～60L/分）保证氧浓度稳定冲刷和呼气末正压降低呼吸系统代谢消耗新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM高流量氧疗设备的结构（迈瑞SV300）：四大部分一、空氧混合器：提供从21%~100%的稳定氧浓度二、主动加温加湿器：使气流维持生理温湿度三、加热单回路：使管路内气流保持恒温四、氧疗鼻塞：安全舒适一二三四新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM高流量氧疗的生理机理：四大效应稳定的供氧浓度（靠能够提供足够快的流速）呼气末正压效应主动加温加湿的气道效应死腔冲刷效应新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM经鼻高流量氧疗（HFNC）提供稳定氧浓度装置输出流量大于吸气流量吸入氧浓度相对稳定几乎不受呼吸方式影响气体流量：8-60L/min，FiO20.21-1.0新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM稳定的供氧浓度与吸入气流速密切相关不够部分空气补充新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM氧浓度与吸入气流速关系流量到60，氧浓度基本一致流量20和40时，氧浓度受潮气量影响FiO20.3FiO20.5FiO20.7新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM2020/2/1124高流量氧疗的生理机理：四大效应稳定的供氧浓度呼气末正压效应主动加温加湿的气道效应死腔冲刷效应新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCMHFNC的PEEP效应受流速于口腔闭合与否影响Groves,N.AustCritCare.2007新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCMHFNC增加EELV与低流量氧疗对比，HFNC显著增加了可达25.6%的呼末肺容积新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM2020/2/1127高流量氧疗的生理机理：四大效应稳定的供氧浓度呼气末正压效应主动加温加湿的气道效应死腔冲刷效应新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM合适的湿化使气道清除能力加强新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM流量影响湿化效果（原理同氧浓度）设置流量超过病人自主呼吸流量，才能保持绝对湿度稳定病人潮气量越大，这种现象越明显Chikata,RespirCare.2014Aug;59(8):1186-90.新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM高流量氧疗的生理机理：四大效应稳定的供氧浓度呼气末正压效应主动加温加湿的气道效应死腔冲刷效应新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM死腔冲刷效应新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM呼气相死腔冲刷大部分CO2已被冲刷稀释呼气结束，吸气即将开始。这段气体将被重复吸入新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM3D模型核素氪示踪试验，可见气体冲刷的时间效应和流量效应新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM鼻腔前段的冲刷效果比后段更明显流速加大，冲刷效果增强1L/min的流速大致对应1.8ml/s的冲刷容积新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM操作路径氧浓度调节气体流量调节湿化目标设定回路建立连接新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCMHFNC的临床具体操作需要调节的主要参数就是流量和氧浓度流量初始设置流量35L/min如果呼吸频率没有下降，则按5-10L/min往上加如果患者不能耐受，则按5-10L/min往下减氧浓度根据氧合情况调整氧浓度新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM原则上优先调整流量，但是在紧急情况下可优先调整氧浓度以快速获得满意氧合撤离如患者在流量≤20L/min，氧浓度≤50%情况下能耐受，可撤离HFNC新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM呼吸机氧疗的连接步骤1.通过管路将吸气支路的过滤器与湿化器入口连接2.通过带加热功能的呼吸管路将湿化器出口于鼻塞导管相连3.呼气端口不连接管路新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM氧疗鼻导管的使用注意•请确保鼻塞导管的大小合适且不要堵塞鼻孔•在连接病人前，请检查系统的流速设置及送气系统已经加热新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM室温25°时，基本没有冷凝水室温20°时，冷凝水逐渐累积调高流速可减少冷凝水形成室温25°室温20°新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM室温25°，流量20、40、60L/min时，一天蒸馏水消耗量分别为1.2L，2.4L和3.5L。室温20°，流量20、40、60L/min时，一天蒸馏水消耗量分别为1.4L，3.0L和3.5L。室温25°室温20°室温越低流量越大消耗蒸馏水越大新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM临床应用范围一型呼衰二型呼衰气管插管前预充氧气管插管拔管后急性左心衰姑息性治疗纤支镜操作雾化吸入新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCMNEJM,2015一型呼衰：证据明确，应用广泛新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCMNagata研究的结论:HFNC明显改善生活质量，降低COPD伴慢性高碳酸血症呼吸衰竭患者的高碳酸血症HFNC非常容易耐受，治疗期间没有相关严重不良事件发生（2018年日本神户多中心随机交叉研究2018年发表于美国胸科协会杂志）二型呼衰：明确适应证，前景看好新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCMStorgaard研究的结论HFNC降低COPD伴慢性低血氧性呼衰患者的AECOPD发作率和入院率能够稳定晚期COPD患者的临床情况NFNC应被考虑作为COPD伴慢性低血氧性呼衰患者的基本治疗方法(完成于丹麦奥尔堡2018年发表于国际COPD杂志)新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM急诊科AECOPD使用HFNC的回顾性研究出现高碳酸血症的病人13例（33.3%），平均PaCO264.6mmH其中6例进行了治疗前后对比，PaCO2从70mmHg降到55mmHg(P=0.041)无高碳酸血症组，治疗前后PaCO2分别为32.7mmHg和32.4mmHg(P=0.919)新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM应用高流量氧疗后，COP2水平下降新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCMCOPD患者使用了高流量氧疗后潮气量增加，呼吸频率下降，分钟通气量保持不变。提示通气效率提高。可能与死腔冲刷及呼末正压打开气道有关新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM气管插管前预充氧：无缝连接，争议中前行新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM撤机拔管流程原发病好转低水平氧合下（FiO2≤0.4~0.5，PEEP≤5）氧合指数可接受血流动力学稳定神志状态可（无需强求清醒，自主呼吸稳定即可）行SBT（T管法、PSV法、CPAP法）30min~2h撤机评估气道保护能力（气囊漏气试验）拔管HFNC气管插管拔管后：有效降低失败率新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM急性左心衰：压力比氧气更重要，所以流速更重要新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM2020/2/1152姑息性治疗：不改变结局，但生活质量更好新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM2020/2/1153纤支镜操作：关注流程安全新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM总共灌洗30例，成功25例HFNC中位流量50L/min，FiO21.0仅2例出现SpO2瞬间降到88%以下，并迅速恢复新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM问题：加温加湿和高流速会促进气溶胶在管路的沉积雾化吸入治疗：老问题，新方法新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM高流量氧疗时雾化吸入建议：雾化器位置放在湿化器前使用较低的流速鼓励病人加强自主呼吸叮嘱病人维持闭口状态以减少漏气损耗新昌县中医院XINCHANGHOSPITALOFTCM2014-2016HFNC相关重要研究HFNC能