PICC护理

PICC临床应用和护理洪湖市人民医院内三科吴紫艳1.PICC简介2.PICC维护3.PICC留置期间并发症的观察与护理4.PICC健康宣教5.PICC换药与导管堵塞再通操作演示PICC简介•优点•适应症•禁忌症•被动静脉治疗•主动静脉治疗•穿刺前准备•穿刺•术后•PICC是一种经过外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉）穿刺置入的中心静脉导管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉。•用于7天以上的中、长期静脉输液治疗，或用于需要静脉输注高渗性、有刺激药物的情况。•导管留置时间可长达1年。PICC优点1.减少穿刺次数，减少穿刺创伤2.降低颈部和胸部插管的严重并发症3.提供可靠的静脉通路，可靠的取血途径4.提高护理工作效率5.提高病人舒适度和满意率6.可由专业护士穿刺7.中心静脉输液中更安全的选择PICC适应症1.需要长期静脉治疗的患者2.缺乏外周静脉通路的患者3.需输注刺激性的药物，如化疗药物等的患者4.需输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养（TPN)的患者5.需反复输血或血制品，或反复采血的患者6.家庭病床的患者7.早产儿或儿童PICC禁忌症1.穿刺部位有感染或损伤。2.穿刺侧有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史与乳腺癌术后患侧上肢。3.肘部血管条件差无法确定穿刺部位者。4.有严重的出血性疾病者。5.患者顺应性差。1.外周留置针：3天以内一般输液（等渗液）（等渗溶液：指的是渗透量相当于血浆渗透量的溶液。如0.9%NaCl溶液和5%葡萄糖溶液）2.经外周静脉中心静脉置管(PICC):需接受化疗、肠外营养支持的患者（刺激性化疗药或高渗药物）3.CVC中心管(指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管)：危重病人、缺乏外周静脉通道4.输液港：接受长期化疗但缺乏外周静脉通道的病人输液部位的选择体表投影：右侧第三肋间水平正确的导管尖端位置上腔静脉颈内静脉PICC维护•更换敷料•冲管•封管•更换接头•拔管目的：预防感染，固定导管穿刺后的第一个24h内必须更换敷料，出血多者可在48h再更换敷料一次常规7天一次，无菌敷料松动或潮湿时随时更换PICC维护－－更换敷料标准维护方式治疗间歇期每7天一次每次输液前每次静脉输液、给药后输注血液或血制品、TPN、白蛋白等高粘滞性药物、甘露醇或取血后连续输液情况下，应每12小时冲洗一次冲洗导管目的：•应用于输液前确认导管通畅•应用于两种药物之间，将导管内残留的药物冲入血管，避免药物沉积管壁，并减少药物之间的配伍禁忌冲管方法：消毒肝素帽或正压接头（机械摩擦力），用10ml以上的注射器采用脉冲式（推-停-推-停）的方法，使生理盐水在导管内形成小旋涡，以减少管道凝聚阻塞的发生。冲管目的：应用于输液结束后，保持畅通的静脉输液通路。封管封管液的种类：生理盐水加稀释的肝素液（每500ml生理盐水含12500单位肝素，即25单位/ml）。封管方法：1.使用肝素帽者，先用已预冲20ml生理盐水的注射器接小号针头小心刺入导管肝素帽的中央部位，脉冲式将封管液推注到导管中。当注射最后0.5~1ml封管液时，边推边退出注射器针头，保证注射器针头为出水状态，即正压封管，再同法用稀释的肝素封管。2.使用正压接头者常规脉冲式注入，先生理盐水20ml再稀释的肝素20ml。封管注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。冲洗导管注意：日常冲洗导管时，无需每次检验回血，多次检验回血会加快导管内壁血凝块的积聚，最终导致导管阻塞冲洗导管使用10ml以上注射器建议使用20ml注射器PICC维护目的：把由于过度使用肝素帽（正压接头）而引发的潜在感染的危险降到最低更换肝素帽（正压接头）何时更换：每7天一次不管什么原因取下肝素帽（正压接头）后肝素帽多次穿刺已经损坏、正压接头回缩无正压作用（表现为导管回血）每次经由肝素帽（正压接头）取过血后不能将残留血液清除时更换肝素帽（正压接头）更换肝素帽（正压接头）步骤•洗手，查外包装和有效期•用无菌技术打开肝素帽（正压接头）包装，用生理盐水预先冲洗肝素帽（正压接头）•取下原有肝素帽（正压接头）•用安尔碘棉签或酒精棉片消毒导管接头的外壁，清除导管外壁残留的血迹•连接新肝素帽（正压接头）•用10ml生理盐水脉冲式冲管•胶布妥善固定拔管•专业人员•方法:–病人仰卧–手臂低于心脏–每次1-2英寸撤导管–切勿过快过猛•封闭式敷料固定法PICC留置期间并发症的观察与护理PICC常见并发症1.静脉炎（机械性、化学性、细菌性、血栓性）2.穿刺点感染（局部皮肤红肿、脓性分泌物）3.导管堵塞4.皮肤过敏5.导管断裂6.导管移位机械性静脉炎发生原因1.选择导管的型号和血管的粗细不当2.穿刺侧肢体过度活动3.选择导管的材料过硬4.穿刺者技巧：送管粗暴5.病人状况（女性多发）6.左侧或头静脉穿刺进入机械性静脉炎的预防和处理1.选择合理管子型号，掌握穿刺技巧：缓慢、轻柔地送管。2.置管后5天内每日用温水毛巾湿热敷，一日三次，每次30分钟。3.避免穿刺肢体剧烈活动，做轻微活动（握拳、松拳），并减少屈肘。4.25%硫酸镁湿敷，并抬高患肢。5.金黄散中药外敷，每天一次，连续3－5天，每天敷8小时。穿刺点感染发生原因1.穿刺置管、换药时无菌操作不严格2.敷料潮湿未及时更换3.病人免疫力低下穿刺点感染发生的预防和处理1.穿刺置管、换药时严格无菌。2.加强换药，敷料潮湿及时更换。3.严密观察穿刺点情况，监测体温变化，必要时从管内抽血做血培养或穿刺点处取脓性分泌物做培养加药敏，遵医嘱给予抗生素治疗。4.调节病人免疫力，加强营养，支持治疗。导管阻塞发生原因1.导管维护不良，冲管不当（没有连续脉冲或正压封管），至血液返流。2.药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管，药物沉淀。3.脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。4.输液速度过慢。5.血液高凝状态。6.胸腔内压力过高（如肺癌患者剧烈咳嗽），血液返流进导管。7.血液返流。8.输注高粘稠药品量过大。9.导管顶端贴到静脉壁，因病人体位不当致导管打折，如果正在输高粘药品会停滞在导管内。10.输注完高粘药品或抽血后没有立即冲管就直接接其他的液体。导管阻塞发生的预防和处理1.置管后每天做运动（握拳、松拳）。2.给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢，检查导管是否打折，病人体位是否恰当，必要时间确认导管尖端位置是否正确。3.用10ML注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可导致导管破裂或栓塞）。4.利用特殊技术冲洗导管使导管再通。5.通管失败予以拔管。皮肤过敏的原因1.病人为过敏体质。2.敷贴使用不当，发生反应。3.敷贴使用时间过长。皮肤过敏发生的预防和处理1.选择抗过敏或透气较好的敷贴。2.增加换药次数，敷贴覆盖位置皮疹处用地塞米松注射液外涂。3.应按无菌操作，消毒穿刺点及周围皮肤，并用无菌纱布盖住穿刺点后，再用绷带以“8”字形包扎妥善。观察外露导管长度，以防滑脱。4.合理饮食，忌食易过敏食物，如鱼、虾、蟹。5.遵医嘱口服抗组胺药。PICC健康宣教置管前宣教你了解PICC吗？经外周静脉途经置管至中心静脉的导管你了解PICC在化疗中的重要性吗？避免反复穿刺带来的不适减轻对血管损伤有效避免化疗药物外渗穿刺和平时输液、抽血一样，只是在针头进入皮肤是稍微感疼痛，而在送管的整个过程中一般没有不适的感觉不影响，可以进行适当的家务劳动BD1507.8元医保：20%农保：50%贝朗302.5元医保：10%农保：50%置管后宣教一、防出血二、防血栓三、防感染保持穿刺局部皮肤清洁干燥三、防感染可以淋浴，保鲜膜在肘部绕两三圈，上下用胶带紧贴四、防脱出保护固定好外露接头，不要随意变动外露导管的位置，防止导管损伤和脱出袖口不宜过紧，在穿脱衣服时防止把导管带出五、防断裂10mlPICC换药与导管堵塞再通操作演示CVC/PICC敷料更换现状•用物准备费时，费力•护士操作不规范•不能提供严格的无菌屏障•相当多的医院,每次换药时,在治疗室内各自进行用品准备.•部分医院,特别是在PICC换药时,使用自己医院设计的换药包Tegaderm™中央静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程，严格的无菌屏障，促进病人的安全解决方案Tegaderm™中央静脉置管术换药包组成换药包配件:一次性无菌铺巾,一次性无菌手套1付75%酒精棉棒3根/包,1%有效碘碘伏棉棒3根/包9546HP透明敷料1张,无菌免缝胶带3根/片,75%酒精棉片1片/包,一次性无菌小方纱1片所含物品齐全,是穿刺部位护理的全面解决方案Tegaderm™中央静脉置管术换药包包内物品介绍及用途•无菌铺巾纸塑两层提供防渗漏设计,确保无菌屏障；①纸塑外包装•75%酒精棉棒:方便清除污迹/血迹/胶带残胶痕迹•1%有效碘碘棒的浓度:采用国际标准,例如美国及英国CDC/INS规范,消毒更快速酒精棉棒清洁消毒皮肤,擦拭血迹/污渍/胶布痕迹②碘伏棉棒消毒皮肤③Tegaderm™中央静脉置管术换药包包内物品介绍及用途•棉棒设计:扁平大头设计，方便使用，充分摩擦局部皮肤，发挥消毒剂作用，可以合理利用资源,避免浪费;长柄设计，避免操作时无意中对无菌区的破坏;3根单包装,流程标准化；Tegaderm™中央静脉置管术换药包包内物品介绍及用途•无菌无粉一次性乳胶手套:提供严格的无菌技术,无粉可以避免操作过程中对穿刺部位的污染导致静脉炎④戴无菌手套Tegaderm™中央静脉置管术换药包包内物品介绍及用途•提供不同性质的Tegaderm:不同情况使用不同敷料;对于发汗多的患者或环境潮湿,则建议使用TegadermHP免缝胶带:安全可靠地固定导管,灭菌消毒的胶带符合INS静脉输液操作标准更换敷料,无菌免缝胶带固定导管固定翼⑤Tegaderm™中央静脉置管术换药包包内物品介绍及用途•75%酒精棉片:擦拭肝素帽或其他导管接头,预防感染•小方纱:包裹肝素帽以免受污染⑦无菌小方纱包裹肝素帽酒精棉片消毒肝素帽⑥Tegaderm™中央静脉置管术换药包包内物品介绍及用途•自下向上拆除原有敷料•检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏，皮疹等等•再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套•用酒精消毒皮肤三次（避开穿刺点），直径达20cm更换敷料•碘伏清洁三次（以穿刺点为中心）•待干（确保敷贴粘贴的更牢）•贴好新的贴膜•更换肝素帽•冲管更换敷料Tegaderm™透明敷料的撕除建议：PICC导管穿刺部位的敷料更换手法以180度撕除为主,以免导管移位。1.洗手后，酒精棉棒清洁皮肤3.再次洗手佩戴无菌手套4.第一根无菌免缝胶带固定连接器或固定翼5.以穿刺点为中心，透明敷料固定外露导管2.碘伏棉棒消毒皮肤敷料更换操作流程（导管前端裁剪式PICC）7.取第三根免缝胶带加强固定8.记录胶带上记录操作者姓名和操作时间9.无菌软纱布包裹肝素帽并固定6.取第二根免缝胶带交叉固定敷料更换操作流程（续）10.取第二根免缝胶带交叉固定取第三根免缝胶带加强固定11.更换肝素帽13.记录胶带上记录操作者姓名和操作时间,并固定延长管；12.无菌酒精棉片螺旋式擦拭接口部位敷料更换操作流程（续）更换敷料操作流程:肝素帽的清洁快速手消毒剂洗手小方纱包裹肝素帽更换敷料操作流程(续)Tegaderm™中央静脉置管术换药包包内物品介绍及用途-总结酒精棉棒清洁消毒皮肤,擦拭血迹/污渍/胶布痕迹②碘伏棉棒消毒皮肤③戴无菌手套④更换敷料,无菌免缝胶带固定导管固定翼⑤⑦无菌小方纱包裹肝素帽酒精棉片消毒肝素帽⑥①纸塑外包装导管堵塞干预措施•机械性：解除受压因素•药物性阻塞：咨询药剂师，根据不同药物的酸碱度针对性使用相关溶栓剂•血栓性阻塞：使用尿激酶尿激酶溶栓方法•尿激酶5000U/ml5ml注射器2付三通管1只肝素帽1只•取下肝素帽，连接三通管。分别接上5ml空注射器和5ml含尿激酶注射器•打开5ml空注射器一端回抽后关闭•打开5ml含尿激酶注射器一端，可见液体回吸•20分钟后检查结果