抗菌药物的选择

抗菌药物的选择常用抗菌药物的特点头孢菌素类抗生素1.特点具有抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少等特点。分类•第1代头孢菌素虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶所破坏，主要用于产青霉素酶金葡菌和某些革兰阴性菌感染。•第2代头孢菌素对多数青霉素酶稳定，其抗菌谱较第1代为广，对革兰阴性菌的作用较第1代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。•第3代头孢菌素对多种青霉素酶稳定，对革兰阴性菌的抗菌活性作用增强，其中某些品种对绿脓杆菌有较好的抗菌作用，某些品种的血清半衰期较长。第1代头孢菌素：–头孢氨苄（4号）–头孢唑啉（5号）–头孢拉定（6号）–头孢羟氨苄第2代头孢菌素：•头孢呋辛：除肠球菌属耐药外，对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。•头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿。第3代头孢菌素：•头孢噻肟：对β-内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。•头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。•头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩梭状杆菌活性较差；对MRSA，肠球菌耐药。•头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对G+菌和肠杆菌科细菌的活性多较头孢噻肟等3代头孢为弱，对β-内酰胺酶稳定差，难以通过血脑屏障。•头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌，葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。头霉素类抗生素•头孢西丁：对β-内酰胺酶高度稳定，对G+菌作用较头孢噻吩差，G+厌氧菌皆敏感，对淋球菌，流感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属，沙雷菌属作用弱，对肠球菌，李斯特菌及绿脓杆菌耐药.•头孢美唑：抗菌谱同上，抗菌作用较头孢西丁略强。碳青霉烯类抗生素•亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌科细菌均敏感，对肠杆菌科细菌活性逊于头孢噻肟，对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌活性最强，对G+厌氧菌和梭状芽胞杆菌的作用与青霉素，克林霉素及甲硝唑相仿。•美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。氨曲南：对G-菌作用强，对β-内酰胺酶稳定，对不动和各种厌氧菌敏感性差，对G+菌和军团菌耐药。大环内酯类抗生素特点．抗菌谱窄，主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体。．细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。．药物不易透过血脑屏障。．血药浓度低，在组织中浓度较高，特别在前列腺中可达有效抑菌浓度。．主要经胆汁排泄，进行肠肝循环。．主要不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎。•阿奇霉素：半衰期长。•罗红霉素：•克拉霉素：氨基糖苷类抗生素共同特点：．水溶性好，性质稳定；．抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌有作用，其作用在碱性环境中较强。．细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药。．胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾脏以原形排出，应根据肾功能损害的程度调整药量。．有耳、肾毒性。氨基糖苷类抗生素的耳毒性•前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。•耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。喹诺酮类抗菌药物•第一代(1962年)奈啶酸仅用于尿路感染。•第二代(1970年)吡哌酸可用于尿路、肠道感染。•第三代(1980年)氟喹诺酮类可用于各系统感染的治疗。•新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。临床如何选择抗菌药物主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重一、根据部位：（一)横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗1、青壮年、无基础疾病患者：•常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。•抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，复发磺胺甲恶唑，多西环素，第1代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)2、老年人或有基础疾病患者：•常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。•抗菌药物选择：•第2代头孢菌素，•β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；•新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。3、需要住院患者：•常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。•抗菌药物选择：(1)第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；(4)青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。4、重症患者：•常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。•抗菌药物选择：(1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；(2)具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。(3)碳青霉烯类。(4)青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。说明：(1)青霉素中介水平(MIC0.1-1.0ug/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量(240万U，q4-6h)，高水平耐药或存在耐药危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类；或万古霉素，亚胺培南。(2)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。(3)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。抗菌药物选择：(1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)(2)β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一(1)抗假单胞菌β内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素(针对MRSA)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，病情严重可加用氨基糖苷类抗生素；腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，应加用甲硝唑；胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物；消化道感染：喹诺酮类抗菌药物；（二）根据病原菌1、脑膜炎双球菌：•大剂量青霉素，•氯霉素，•头孢三嗪等；2、肺炎链球菌：首选：青霉素G。替换：头孢呋辛，头孢克罗，头孢羟氨苄，头孢氨苄。表、肺炎球菌肺炎的治疗肺炎球菌的级别首选抗生素替代抗生素青霉素敏感青霉素G或V，阿莫西林头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、大环内酯类氨苄西林、多西环素青霉素低耐MIC0.12~1ug/ml青霉素G200~300MUIVQ4H，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，氟喹诺酮类克林霉素，多西环素青霉素高耐MIC1ug/ml万古霉素，氟喹诺酮类4、金葡菌：MSSA•首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素•替代：头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。MRSA首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星替代(需经体外药敏试验)：氟喹诺酮类碳青霉烯类壁霉素5、流感嗜血杆菌：首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替代：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂6、肠球菌：(1)尿道感染:首选—氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换---万古霉素、呋喃妥因、氟喹诺酮类。(2）伤口感染，腹腔感染：首选—氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换---万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。肠球菌(3）心内膜炎：首选—青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。替换---万古霉素+庆大霉素或链霉素。(4）万古霉素耐药株的治疗：首选：奎奴普丁-达福普丁某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺酮类敏感，但临床结果不定。替换：替考拉宁（大多数耐药）新生霉素+环丙沙星或多西环素呋喃妥因（尿道感染）氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素7、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：亚胺培南3代头孢菌素β-内酰胺酶抑制剂复合药氟喹诺酮氨曲南替换：氨基糖苷类磺胺甲恶唑-甲氧苄啶哌拉西林头孢吡肟8、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）首选：3代头孢菌素磺胺甲恶唑-甲氧苄啶替换：亚胺培南氨基糖苷类氟喹诺酮（耐药株多）第1代或2代头孢菌素氨曲南磺胺甲恶唑-甲氧苄啶哌拉西林β-内酰胺酶抑制剂复合药泌尿道感染（大肠杆菌）首选：氨苄西林（只限敏感株）磺胺甲恶唑-甲氧苄啶氨基糖苷类头孢菌素类抗假单胞青霉素类替换：亚胺培南氨曲南氟喹诺酮（耐药株增多）9、产ESBL的大肠杆菌、肺炎可雷伯菌碳青霉烯类β-内酰胺酶抑制剂复合药头霉素类4代头孢菌素，如头孢吡肟10、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）首选：亚胺培南氟喹诺酮+/-阿米卡星氟喹诺酮+/-头孢他啶或头孢哌酮-舒巴坦替换：头孢吡肟哌拉西林11、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：哌拉西林+氨基糖苷类替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类或-头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟或环丙沙星铜绿假单胞菌（尿道感染）首选：氨基糖苷类哌拉西林氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类或头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟12、阴沟肠杆菌，产气肠杆菌（菌血症和肺炎）首选药：碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类抗假单胞青霉素类替换药：3代头孢菌素类或氨曲南或头孢吡肟阴沟肠杆菌，产气肠杆菌（尿道感染）首选：3代头孢菌素类替换：抗假单胞青霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类碳青霉烯类13、嗜麦芽窄食假单胞菌（1）该菌是广谱抗生素，特别是亚胺培南大量使用后新出现的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药（3）治疗：替卡西林/克拉维酸+环丙沙星替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP14、军团菌：首选：红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星替代：新大环内酯类联合利福平强力霉素联合利福平15、厌氧菌：首选：甲硝唑，克林霉素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂替代：替硝唑，氨苄西林，阿莫西林，头孢西丁16、真菌：•首选：氟康唑，两性霉素B（新型隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌）•替代：•5-氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌)•伊曲康唑(曲霉菌，组织胞浆菌属，隐球菌属，部分念珠菌)17、巨细胞病毒首选：更昔洛韦单用或联合静脉用丙种球蛋白(IVIG)替代：磷甲酸钠18、卡氏肺囊虫首选：复方磺胺甲恶唑，替代：戊烷脒，氨苯砜（三）根据病情严重程度1、败血症：联合治疗，常用β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。2、粒细胞缺乏伴感染：使用广谱抗生素，如头孢他定，亚胺培南等。3、免疫功能低下伴感染：使用广谱、强效抗生素。